阴道后壁平滑肌瘤1例并文献复习

[摘要]"阴道平滑肌瘤是一种临床少见的女性生殖系统良性肿瘤，常发生于阴道前壁，阴道后壁罕见，其病因尚不明确。本文报道1例在河北省中医院确诊的阴道平滑肌瘤患者。患者以发现阴道后壁肿物就诊于本院，完善相关检查后考虑为阴道平滑肌瘤，于本院行阴道后壁肿物剥除术，术后病理诊断为阴道平滑肌瘤，术后定期复查未见复发。阴道平滑肌瘤较少见，临床易误诊，为此本文对阴道平滑肌瘤的诊断及治疗进行文献复习，以期为阴道平滑肌瘤的诊治提供思路。

[关键词]"阴道平滑肌瘤；阴道良性肿瘤；平滑肌瘤；病例报告

[中图分类号]"R713.3""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.033

阴道平滑肌瘤是一种少见的妇科良性肿瘤，由Denys"de"Leyden于1733年首次报道，至今仅报道约300例[1]。阴道平滑肌瘤多发生在女性生育年龄，平均发病年龄在40岁左右，早期多无明显症状，常于妇科检查时被发现，临床误诊率高。阴道平滑肌瘤多数位于阴道前壁中线以上，发生于阴道后壁者少见[2]。肌瘤一般为实性，质硬，多为单发，生长缓慢，直径一般1～5cm，大者可达10cm[3]。本文报道1例在河北省中医院确诊的阴道平滑肌瘤患者，并对阴道平滑肌瘤的诊断及治疗进行文献复习，以期为阴道平滑肌瘤的诊治提供思路。

1""病例资料

患者，女，41岁，已婚，孕4产3，主因“发现阴道后壁肿物4d”于2023年9月9日就诊于河北省中医院门诊。患者既往体健，4d前发现近阴道口处一约核桃大小肿物，质硬，无瘙痒疼痛，分泌物量多，色白，就诊于河北省中医院肛肠科，查肛门镜显示直肠黏膜光滑，肿物大部分凸向阴道，建议妇科就诊进一步治疗，遂就诊于河北省中医院妇科门诊。妇科检查：阴道右后壁近阴道口处可触及一约4cm×4cm×3cm大小的肿物，表面光滑，质硬，无触痛；三合诊：直肠黏膜光滑，阴道肿物少部分凸向直肠。完善浅表器官彩超提示：阴道后壁与直肠前壁间低回声（性质请结合临床），建议进一步检查。进一步完善增强磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）示阴道右后壁可见类圆形稍长T1稍长T2信号，大小约23mm×21mm×29mm，边界清晰，弥散加权成像（diffusion"weightednbsp;imaging，DWI）呈高信号，强化扫描动脉期可见内部及周围条索状强化，与阴道壁关系密切，直肠受压后移。提示：阴道后壁结节，考虑良性病变，考虑阴道平滑肌瘤可能性大。完善术前各项相关检查未见明显异常后，患者于2023年9月21日在静脉吸入复合麻醉下行阴道后壁肿物剥除术。术中见阴道后壁隆起，可见一约3cm×3cm×4cm大小肿物，消毒阴道及宫颈后，切开阴道后壁，暴露肿物，分离阴道黏膜及直肠黏膜，将肿物完整剥离。以3-0可吸收线间断缝合阴道后壁。查无活动性出血，阴道填塞稀碘伏纱布2.5块压迫阴道壁止血，查尿管尿液清，尿色淡黄。术中请肛肠科会诊，行肛门镜及直肠指诊检查示：直肠黏膜光滑，未见异常，手术顺利。剖检标本：阴道壁肿物外形如前所述，切开肿物，切面可见漩涡状结构。术后病理回报：（阴道壁肿物）结合组织学形态及免疫组化结果，考虑平滑肌瘤，富于细胞，偶见核分裂，生长活跃，建议定期复查及随诊。免疫组化：波形蛋白（+），CD10（部分+），结合蛋白（+），平滑肌肌动蛋白（部分+），结蛋白（部分+），神经组织来源（–），Ki-67（表达水平约5%）。术后患者恢复良好，无任何不适。术后1周门诊复查，妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，阴道右后壁伤口愈合良好，可见可吸收线，宫颈肥大中糜，余未查。术后1个月门诊复诊，查妇科彩超及浅表器官彩超均未见异常。嘱患者继续门诊随诊，定期复查。

2""讨论

阴道平滑肌瘤是一种临床少见的女性生殖系统良性肿瘤，多发生于阴道前壁（69.5%），较少发生在阴道后壁（17%）和外侧壁（13.5%）[4]；主要来源于阴道的血管平滑肌、竖毛肌、阴道黏膜下平滑肌及圆韧带平滑肌，其病因不明，可能与某种因素刺激下发生局部组织病理过度增生有关[5]。土耳其曾报道1例因子宫肌瘤行全子宫及双附件切除术后25年发现阴道穹窿平滑肌瘤的绝经老年女性病例[6]。也有学者提出，阴道平滑肌瘤可能来源于深层侵袭力强的子宫平滑肌瘤，在其生长过程中逐渐和子宫分离而形成阴道平滑肌瘤[7]。

阴道平滑肌瘤多为实质性肿块，一般为球形，质地偏硬，多无明显症状，常于妇科检查时被发现[8]。当肌瘤位于阴道前壁压迫膀胱时可造成尿频、排尿困难或尿潴留；位于阴道后壁压迫直肠时可发生排便困难；当肌瘤凸向阴道内时可造成性交困难；妊娠期可引起机械性梗阻，导致分娩困难；当肿瘤有坏死、溃疡时，可表现为阴道异常分泌物及阴道出血[9]。由于阴道平滑肌瘤发病率低，术前常被误诊为膀胱膨出、阴道前壁膨出、阴道囊肿、前庭大腺囊肿、阴道恶性肿瘤、子宫内膜异位症等[10-12]。有病例报道阴道前壁平滑肌瘤合并异常子宫出血的患者术前误诊为宫颈癌，因此建议对所有辅助检查结果提示恶性肿瘤的阴道壁肿瘤患者，应进行术中冷冻切片分析，以防止误诊和错误治疗[1]；另有病例报道妊娠期巨大阴道平滑肌瘤的患者误诊为膀胱膨出并行阴道前壁修补术，导致产妇败血症、尿潴留、紧急剖宫产和新生儿死亡[13]。此外，阴道平滑肌瘤可发生与子宫平滑肌瘤类似的退行性变化，如梗死、玻璃样变、囊性变、钙化、肉瘤样变等[14-15]。可借助超声、CT或MRI协助诊断，并明确肌瘤的大小、位置及有无变性；其超声可表现为与子宫平滑肌瘤类似的实性低回声、无回声或囊实混合回声，但无法确诊[16]。病理组织学检查是阴道平滑肌瘤诊断的金标准[17]；但需要注意的是，生长活跃的平滑肌瘤镜下形态与分化良好的平滑肌肉瘤相似，免疫组织化学对进行良恶性肿瘤区分意义重大[18-19]。

手术切除肿瘤是目前治疗阴道平滑肌瘤唯一有效的方法，尤其是肌瘤体积较大或合并瘙痒、溃疡、阴道坠胀不适等临床症状的患者，术中应完整剔除肌瘤，以免复发[20]。对肌瘤体积较小、位于阴道中下段、术野易暴露的患者首选经阴道手术切除；对肌瘤体积较大或位于阴道壁上段者，可选择腹腔镜手术[21]；对阴道前壁上部肌瘤、阴道较深及肥胖等暴露手术视野困难的患者，可通过经阴道自然腔道内镜手术（vNOTES手术）进行阴道平滑肌瘤切除术[22]。术前可应用促性腺激素释放激素使肌瘤体积缩小，或进行阴道分支动脉栓塞而减少术中出血，以利于手术进行[23-24]。术中应注意区分肌瘤的边界，如在组织间隙注射催产素稀释液以形成水垫，从而区分肌瘤的边界，避免对周围脏器造成损伤，完整剥除肌瘤，减少术中出血[25]。由于阴道平滑肌瘤有恶变的可能，术后应进行病理组织学检验以明确诊断，并定期复诊防止复发。

综上，阴道后壁平滑肌瘤临床较为罕见，且误诊率高，手术切除是目前唯一有效的治疗方式。回顾本病例，患者无明显临床表现，因发现阴道后壁肿物自行就诊，完善相关超声、MRI检查协助诊断后行手术切除，经病理组织检查后确诊为阴道平滑肌瘤，术后恢复良好。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–07–11）

（修回日期：2024–10–21）