梗阻性黄疸减黄治疗术式的研究进展

[摘要]"梗阻性黄疸是由胆管阻塞所致的一种严重的临床病症。目前可通过内引流或外引流完成术前减黄或姑息性减黄治疗，其中内引流主要包括胆管支架置入和建立胆囊与消化道内瘘，外引流主要包括胆囊穿刺引流、胆管穿刺引流、鼻胆管引流。本文对梗阻性黄疸减黄术式进行综述，以期为患者合理选择治疗方法提供参考。

[关键词]"梗阻性黄疸；术前减黄；姑息性治疗

[中图分类号]"R656""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.027

梗阻性黄疸（obstructive"jaundice，OJ）是指胆道受病变影响引发胆汁排泄障碍导致胆汁反流入血而使血清中胆红素水平升高的一类疾病。其中恶性梗阻性黄疸（malignant"obstructive"jaundice，MOJ）是由恶性肿瘤导致的胆道梗阻所引起的黄疸，其预后通常较差，总生存期短[1]。黄疸严重者或MOJ患者若不及时建立胆汁排泄通路，黄疸进一步加重，将导致肝肾功能衰竭等[2]；直接进行病因治疗风险较大，为降低手术风险，及时改善患者症状，术前减黄至关重要。目前，常见的减黄术式包括经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous"transhepatic"gallbladder"drainage，PTGD）、经皮经肝穿刺胆道引流术（percutaneous"transhepatic"cholangial"drainage，PTCD）、内镜下鼻胆管引流术（endoscopic"nasobiliary"drainage，ENBD）、内镜下胆管支架置入术（endoscopic"retrograde"biliary"drainage，ERBD）。

1""PTGD

低位胆道梗阻患者的梗阻部位位于胆囊管汇合口以下，患者可出现库瓦济埃征，此时PTGD可使储存于胆囊内及肝内的胆汁快速排出体外，从而缓解胆汁淤积，改善患者的基本情况。张正乐等[3]认为PTGD作为过渡的治疗手段，该方法安全有效且操作简便，在急性胰腺炎合并胆囊炎或胆道梗阻的患者中可发挥重要作用。

1.1""PTGD穿刺方式

PTGD可分为直接法和间接法。直接法采用带支撑针的引流管直接穿刺入胆囊，再退出支撑针，完成置管。间接法使用带针芯的穿刺针刺入胆囊，再退出针芯置入导丝，最后沿导丝置入引流管。对PTGD而言，由于胆囊较大，采用直接法可一针到位，医源性损伤的风险较小，且该法可避免导管与肝组织间及胆囊与肝组织间存在较大间隙而引发胆漏[4]。冼建忠等[5]研究认为在超声引导下的穿刺置管引流术中，直接法和间接法的安全性均已得到临床验证，其中直接法操作简便、步骤少，适用于腹腔积液和胸腔积液等大范围的引流，也可用于大量心包积液等紧急患者的抢救，而间接法操作更精细，对深部器官的穿刺具有更大优势。因此对PTGD而言更推荐使用直接法。

1.2""PTGD穿刺路径

PTGD穿刺路径可分为经肝穿刺和经腹腔穿刺。杨英祥等[6]研究认为，急性胆囊炎患者行经肝穿刺PTGD疗效更好，该术式对胆囊周围产生的术后粘连更少，利于后期手术。而经腹腔穿刺PTGD易形成腹腔粘连，且引流管与胆囊穿刺口间的接触不紧密，有产生胆漏的风险。Ke等[7]认为胆囊收缩度较大，术后引流管不易形成窦道，经腹腔穿刺PTGD术后拔管时易出现胆漏。PTGD经肝穿刺路径分2种情况：①经肝脏穿入腹腔再进入胆囊；②经肝脏于胆囊床位置直接进入胆囊。选择经肝胆囊床穿入胆囊时可避免穿刺过程中肝脏与胆囊发生撕裂，还可避免肝脏与胆囊之间出现胆漏。肝脏具有一定的固定作用，其对引流管的挤压可减少胆汁沿引流管壁渗出的风险，并可加速纤维窦道的形成。因此，行PTGD时更推荐选择经肝胆囊床穿刺路径。

1.3""PTGD引导方式

超声引导PTGD在临床上应用广泛，该方法操作简便，可在床旁进行，同时超声监视可避免周围组织的损伤，手术风险低。李玥铭等[8]研究表明超声引导PTGD的成功率较高，且相比其他引导方式，超声具有无辐射、便携移动和易操作等特点。彩色多普勒超声可鉴别肝内组织，避免医源性血管及胆管损伤，提高穿刺的安全性。但单纯超声引导易受气体、光线和超声设备影响，易导致观察不清。

数字减影血管造影术（digital"subtraction"angiography，DSA）引导PTGD需先行CT检查大致定位，然后在DSA引导下完成胆囊穿刺和置管。该方法优点是造影后可清楚观察引流管置入的深度及引流管位于胆囊内的形态。缺点是费用高、有辐射。

超声联合DSA引导PTGD，结合超声和DSA的优点。在DSA造影前使用彩超引导穿刺，以确保穿刺位置和深度准确，穿刺成功后利用DSA造影指导置管。陈秀莹等[9]研究认为，超声联合DSA引导PTGD虽能显著提高手术的安全性和效果，但其费用较高、操作复杂。

CT引导PTGD可多角度立体选择穿刺路径，通过CT对穿刺针的进针点、角度、深度进行量化处理，使穿刺操作更精细。缺点在于操作过程中需多次进行CT扫描检查，过程复杂、费用高、辐射大、不能实时显示手术操作过程，有一定的盲目性[10]。Dvorak等[11]认为CT引导PTGD干扰因素影响小，穿刺定位清晰，手术成功率高，同时CT作为检查方法可及时观察相关并发症的发生，进一步保障患者的安全。

超声内镜引导PTGD是通过超声内镜确定穿刺部位与路径，在胆囊与胃或十二指肠之间建立通道，以达到引流胆汁的目的[12]。该方法在缓解患者胆道梗阻的同时人为建立解剖性质的内引流通道，发挥胆汁的正常功能，术后并发症少，为MOJ的治疗提供新的治疗术式[13]。袁殿宝等[14]研究表明超声内镜引导PTGD治疗低位MOJ成功率高、疗效好。也有研究显示超声内镜引导PTGD术后有胆囊炎、支架移位、支架阻塞等并发症[13]。目前仍需进一步探索手术适应证、支架大小的选择及支架时效等问题。

2""PTCD

PTCD与PTGD穿刺方法相同，但由于肝内脉管组织错综复杂，穿刺精确度要求更高、风险更大。同时，由于OJ病因不同，肝内外胆管扩张程度不一，目标胆管的选择也存在差异。原则上选取扩张更明显的胆管，更有益于穿刺与置管，并发症发生率更低[15]。

2.1""PTCD穿刺方式

PTCD穿刺方式也可分为直接法和间接法。直接法穿刺造成的创伤较大，二次穿刺易导致穿刺孔出血，在PTCD中使用较少。间接法操作更精细，对PTCD的穿刺优势更大。冼建忠等[5]研究显示采用间接法对深部器官进行穿刺引流对胆道更安全有效，优势更明显；游衍春等[4]研究显示超声引导PTCD采用直接法治疗靶胆管内径≥5mm的OJ患者较间接法操作简便，安全可控，同时发现两种穿刺技术对胆汁引流及改善肝功能无明显差异。综上，推荐首选间接法行PTCD，特别是对困难部位或内径较窄的胆管进行穿刺，间接法的优势更明显。

2.2""PTCD引导方式

超声引导PTCD具有明显的优势，可在床旁操作，简便易行；相关研究显示超声引导PTCD可清晰显示肝内外扩张胆管及狭窄部位，可指导穿刺路径及靶胆管的选择，提高穿刺的准确性和安全性[16]。黄毅斌等[17]研究显示利用超声导航技术行PTCD可提高穿刺成功率，并缩短手术时间；黄雪春等[18]研究表明超声引导PTCD治疗MOJ的穿刺成功率高，减黄效果好，且术后并发症发生率低。然而，超声引导也存在局限性，卢来顺等[19]研究证实超声引导PTCD术中置入导丝时易出现导丝折曲，同时超声易受各种因素干扰。因此，操作者难以通过超声确切评估胆道全貌和导丝在胆管内的走形及置入深度，相比DSA引导存在一定的盲区。

DSA引导PTCD首先利用CT明确目标胆管的穿刺层面，评估进针位置、角度、深度，再使用细针穿刺完成胆管造影，最后在DSA观察下完成置管。Armbruster等[20]研究显示DSA可清晰显示导丝及引流管的位置及走形，有助于指导操作者将引流管置入最佳引流位置，提高减黄疗效；周云等[21]研究显示DSA引导PTCD在胆管造影完成前处于半盲状态，只能依靠术前CT检查和人体解剖标准穿刺定位，常需多次穿刺才能穿入理想胆管，易发生出血等并发症；陈凌枫等[22]研究显示DSA引导PTCD需要术者具有丰富的手术经验，操作难度大、风险高。

超声联合DSA引导PTCD需先行超声检查评估胆管情况，选择合适的靶胆管进行穿刺。穿刺成功后在DSA下行胆管造影完成其他操作。该方法结合超声和DSA优点，减少相关并发症的发生。李广等[23]研究显示超声联合DSA引导PTCD可减少术中射线曝光时间。朱楷等[24]研究显示与单纯DSA引导相比，超声联合DSA引导PTCD手术时间更短，穿刺次数更少，术后并发症发生率更低。

CT引导PTCD首先在CT扫描前用自制栅格贴固定于进针体表位置，然后进行肝脏CT检查，选择合适的穿刺部位和路径，最后使用3D成像技术计算穿刺角度及深度，操作者再按量化的数据进行操作。手术过程中需反复行CT检查，直至穿刺进入靶胆管。该方法具有引导精度高、适应证广等优点。刘海等[25]认为，CT扫描重建得到的图像为静态图像，不能直接呈现穿刺过程，患者细小的移动或呼吸运动均可能造成穿刺误差，具有一定风险。

3""ENBD

ENBD是通过使用十二指肠镜将鼻胆管置入胆道内的方法。该术式实施过程中还需行内镜下括约肌切开术和内镜逆行胰胆管造影术，因此ENBD可兼顾治疗和检查。研究表明ENBD具有创伤小、操作迅速、安全等优势[26]。郭志唐等[27]研究认为ENBD和PTCD相比减黄疗效没有明显差异，但ENBD使用人体自然腔道作为引流通道，避免穿刺给人体组织带来的损伤，可降低胆道出血及胆漏风险；但ENBD也有缺陷，该术式易损害Oddi括约肌的功能，可引起肠液、胰液反流，易导致胆道感染、急性胰腺炎等并发症。相关研究表明ENBD术后引流管易堵塞，且患者鼻咽部不适感强烈，仅可作为临时治疗措施，不宜长期带管[28]；也有研究认为，ENBD费用高，术后易产生胆管及周围组织炎症，对再次外科手术产生不良影响[29]。王锦程等[30]研究认为ENBD与ERBD相比，胆管炎的发生率和胰漏率更低，对低位恶性胆道梗阻患者术前减黄可优先选择ENBD。对高位胆管梗阻患者而言，采用ENBD治疗难度较大、路径长，引流管难以通过梗阻部位实现外引流。因此，高位胆道梗阻患者推荐使用PTCD治疗，低位胆道梗阻患者推荐使用ENBD治疗。

4""ERBD

ERBD是通过内镜辅助置入胆管支架疏通正常的解剖管道。该方法将胆汁引流至肠道内，符合解剖生理，无须体外带管。理论上ERBD可保证肠肝循环，同时可对梗阻部位进行腔内活检明确病变性质，是目前肝门部胆管癌患者采用较多的诊疗术式[31]。然而，ERBD术后胆管炎发生率较高，给ERBD操作带来一定的困扰。Kongkam等[32]研究显示胆道支架的置入可增加细菌感染的风险，病原学结果提示随着支架置入的时间越长细菌阳性率越高。Costa等[33]研究认为胆道支架置入可对后期手术产生不利影响，由于支架的作用可引起胆道炎症发生，长时间作用可出现胆道狭窄及粘连。

胆道支架主要分为塑料支架和金属支架两类，其中塑料支架价格便宜，但使用寿命短；金属支架价格昂贵，但从治疗效果、操作难度、使用寿命及术后并发症来看均优于塑料支架[34]；目前对支架的选择并无统一规定。有研究认为，对生存期lt;3个月的患者，无特殊要求时可建议其留置塑料支架[35]。此外，还有一些新型材料制成的胆道支架，如含有放射性粒子的支架、药物洗脱支架等，该类支架同时兼顾多种治疗功能，可满足不同患者的需要[36]。美国消化内镜协会的指南建议，对无法切除的肝门部胆管癌患者采用ERBD时，首选双侧金属支架置入，该方法可保证左右胆管的汇通以达到充分引流的目的[37]。夏明星等[38]研究表明，对肝门部胆管癌患者使用双侧金属支架引流，其减黄效果更佳，同时支架阻塞发生率更低。因此，对不可手术的OJ患者，推荐选用金属胆道支架行ERBD治疗，以提高患者的生活质量。

5""小结

对OJ患者而言，由于胆管梗阻原因、部位、时间各不相同，肝内外胆管扩张程度及走形存在差异，无法统一标准进行减黄治疗。目前减黄术式主要分为内引流和外引流两大类。在处理不同部位的胆道梗阻时，应根据梗阻的具体位置和患者的手术可行性选择合适的减黄方法。对高位胆道梗阻患者，术前减黄通常推荐采用超声联合DSA引导下PTCD，使用间接法穿刺确保引流的有效性和安全性。而对低位胆道梗阻患者，推荐采用ENBD进行减黄治疗，部分患者也可选择PTGD进行术前减黄，操作时推荐使用超声引导的直接法经肝路径穿刺。对无手术机会的OJ患者，ERBD是一种有效的姑息性减黄方法，可帮助改善患者的生活质量并缓解黄疸症状。同时，在现有治疗手段的基础上，应加强跨学科合作，整合多领域的研究成果，继续探索更安全、有效的治疗方法。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] 刘建铭，"刘艳，"俞雪，"等."恶性梗阻性黄疸肠黏膜屏障功能损伤的中西医研究进展[J]."现代消化及介入诊疗，"2023，"28（4）："515–519.

[2] 黄涛."两种不同术式治疗恶性梗阻性黄疸的对比研究[J]."云南医药，"2023，"44（1）："64–67.

[3] 张正乐，"赵传兵，"李汉军，"等."经皮经肝胆囊穿刺引流在急性胰腺炎合并胆囊炎或胆道梗阻的临床应用价值[J]."腹部外科，"2023，"36（1）："45–49.

[4] 游衍春，"李璐，"蒲猛，"等."超声引导下直接法经皮肝胆管置管引流治疗梗阻性黄疸的价值[J]."中国超声医学杂志，"2023，"39（12）："1383–1386.

[5] 冼建忠，"黄涌泉，"卢吴柱，"等."Trocar与Seldinger技术在置管引流术中的比较[J]."中国超声医学杂志，"2019，"3（12）："1142–1144.

[6] 杨英祥，"夏念信，"刘鹏，"等."经腹腔及经肝脏胆囊穿刺引流对腹腔镜胆囊切除的影响[J]."中华保健医学杂志，"2023，"25（3）："286–288.

[7] KE"C"W，"WU"S"D."Comparison"of"emergency"cholecystectomy"with"delayed"cholecystectomy"after"percutaneous"transhepatic"gallbladder"drainage"in"patients"with"moderate"acute"holecystitis[J]."J"Laparoendosc"Adv"Surg"Tech"A，"2018，"28（6）："705–712.

[8] 李玥铭，"李璐，"蒲猛，"等."超声引导下经皮经肝胆囊穿刺置管引流术在治疗老年急性胆囊炎的临床价值[J]."中国超声医学杂志，"2023，"39（5）："536–539.

[9] 陈秀莹，"纪振梅，"吕志举."彩超联合数字减影血管造影术指导胆囊穿刺引流术在老年高危胆囊炎治疗中的应用价值[J]."中国医疗器械信息，"2022，"28（18）："94–96.

[10] 赵兴康，"刘敏，"张玲，"等."CT定位数字减影血管造影术引导胆囊穿刺引流术在急性化脓性胆囊炎治疗中的应用价值[J]."中华消化病与影像杂志（电子版），"2014，"4（5）："22–25.

[11] DVORAK"P，"HOFFMANN"P，"RENC"O，"et"al."Percutaneous"cholecystostomy"in"the"management"of"acute"cholecystitis-10"years"of"experience[J]."Wideochir"Inne"Tech"Maloinwazyjne，"2019，"14（4）："516–525.

[12] CHOI"J"H，"LEE"S"S."Endoscopic"ultrasonography-guided"gallbladder"drainage"for"acute"cholecystitis："From"evidence"to"practice[J]."Dig"Endosc，"2015，"27（1）："1–7.

[13] 赵凯越，"张凯，"王晟，"等."超声内镜引导下胆囊介入治疗研究进展[J]."临床军医杂志，"2020，"48（12）："1503–1506.

[14] 袁殿宝，"翟明慧，"吴娜，"等."超声内镜引导下胆囊穿刺引流治疗低位恶性梗阻性黄疸的动物实验研究[J]."中华普通外科学文献（电子版），"2022，"16（6）："412–416.

[15] 中华医学会超声医学分会介入诊疗学组."超声引导经皮经肝胆管穿刺置管引流术中国专家共识（2023版）[J]."中华超声影像学杂志，"2023，"32（5）："369–376.

[16] 李培玉，"陈秀平，"劳伟."三维超声引导下经皮经肝胆管置管引流治疗恶性梗阻性黄疸的效果[J]."实用临床医药杂志，"2017，"21（17）："127–128.

[17] 黄毅斌，"端学军，"胡萍香，"等."超声导航技术辅助经皮穿刺胆管置管引流术治疗[J]."中国医学物理学杂志，"2020，"37（1）："54–58.

[18] 黄雪春，"王云，"吴思远，"等."超声引导下经皮经肝胆管置管引流术治疗恶性梗阻性黄疸的效果观察[J]."实用临床医药杂志，"2022，"26（24）："33–36.

[19] 卢来顺，"马锐，"吴映云，"等."联合套管针法和Seldinger技术在超声引导下PTCD治疗阻塞性黄疸的临床价值[J]."现代医用影像学，"2019，"28（2）："244–246，"297.

[20] ARMBRUSTER"M，"WIRTH"S，"SEIDENSTICKER"M."Interventional"radiology"as"emergency"therapy[J]."Radiologe，"2020，"60（3）："258–268.

[21] 周云，"李萍，"陈松旺，"等."超声结合数字减影血管造影双引导行左肝管经皮肝穿刺胆道引流术的疗效[J]."中国临床研究，"2019，"32（12）："1652–1655.

[22] 陈凌枫，"林子珺，"王艺娟，"等."右肋间入路PTCD穿刺点及肝和肝外胆道定位的解剖学研究[J]."局解手术学杂志，"2020，"29（3）："171–175.

[23] 李广，"李宁，"闫会君，"等."超声导引PTCD联合DSA治疗晚期MOJ的疗效及其影响因素的Logistic回归分析[J]."中国急救复苏与灾害医学杂志，"2021，"16（9）："1028–1032.

[24] 朱楷，"刘煌，"曾勇，"等."超声与常规X线辅助下行经皮穿刺胆管置管引流治疗肝内胆管结石梗阻的临床观察[J]."江西医药，"2022，"57（2）："187–189.

[25] 刘海，"江攀，"付伟."CT引导下一步法经皮肝穿刺胆管引流术治疗梗阻性黄疸患者疗效观察[J]."实用肝脏病杂志，"2022，"25（1）："136–139.

[26] DE"MESTRAL"C."Simple"pharmacological"prophylaxis"for"post-ERCP"pancreatitis[J]."Lancet，"2016，"387（10035）："2265–2266.

[27] 郭志唐，"白锦峰，"孙敏，"等."PTCD与ERCP+ENBD在恶性梗阻性黄疸姑息性治疗中疗效比较[J]."中华肝脏外科手术学电子杂志，"2021，"10（6）："564–569.

[28] 李鹏，"王拥军，"王文海."中国经内镜逆行胰胆管造影术指南（2018版）[J]."临床肝胆病杂志，"2018，"34（12）："2537–2554.

[29] WU"J"M，"HO"T"W，"YEN"H"H，"et"al."Endoscopic"retrogradenbsp;biliary"drainage"causes"intra-abdominal"abscess"in"pancreaticoduodenectomy"patients："An"important"but"neglected"risk"factor[J]."Ann"Surg"Oncol，"2019，"26（4）："1086–1092.

[30] 王锦程，"余佩和，"苏松，"等."经内镜鼻胆管引流术与经内镜胆道支架置入术在低位恶性梗阻性黄疸术前胆道引流效果比较的Meta分析[J]."临床肝胆病杂志，"2021，"37（4）："863–867.

[31] 严积灿，"于文昊，"王志鑫，"等."三维可视化技术在肝门部胆管癌精准支架引流中的价值[J]."中华消化内镜杂志，"2023，"40（9）："713–718.

[32] KONGKAM"P，"ORPRAYOON"T，"BOONMEE"C，""et"al."ERCP"plus"endoscopic"ultrasound-guided"biliary"drainage"versus"percutaneous"transhepatic"biliary"drainage"for"malignant"hilar"biliary"obstruction："A"multicenter"observational"open-label"study[J]."Endoscopy，"2021，"53（1）："55–62.

[33] COSTA"SANTOS"M，"CUNHA"C，"VELHO"S，"et"al."Preoperative"biliary"drainage"in"patients"performing"pancreaticoduodenectomy："Guidelines"and"real-life"practice[J]."Acta"Gastroenterol"Belg，"2019，"82（3）："389–395.

[34] ZHANG"W，"XU"L，"CHE"X."Comparison"of"metal"stents"versus"plastic"stents"for"preoperative"biliary"drainage："A"Meta-analysis"of"five"randomized"controlled"trials[J]."ANZ"J"Surg，"2021，"91（7–8）："E446–e454.

[35] SASSATELLI"R，"CECINATO"P，"LUPO"M，nbsp;et"al."Endoscopic"ultrasound-guided"biliary"drainage"for"malignant"biliary"obstruction"after"failed"ercp"in"low"performance"status"patients[J]."Dig"Liver"Dis，"2020，"52（1）："57–63.

[36] LIN"J，"WU"A"L，"TENG"F，"et"al."Stent"insertion"for"inoperable"hilar"cholangiocarcinoma："Comparison""of"radioactive"and"normal"stenting[J]."Medicine"（Baltimore），"2021，"100（21）："e26192.

[37] QUMSEYA"B"J，"JAMIL"L"H，"ELMUNZER"B"J，"et"al."ASGE"guideline"on"the"role"of"endoscopy"in"the"management"of"malignant"hilar"obstruction[J]."Gastrointest"Endosc，"2021，"94（2）："222–234.

[38] 夏明星，"高道键，"吴军，"等."内镜下双侧金属支架与单侧金属支架治疗不能手术切除肝门胆管恶性梗阻的比较："一项大型回顾性研究[J]."中华消化内镜杂志，"2021，"38（1）："43–47.

（收稿日期：2024–05–20）

（修回日期：2024–10–16）