伴甲损害的反向银屑病1例

[摘要]"反向银屑病又称屈侧银屑病或褶皱性银屑病，临床上较为罕见。反向银屑病被视为斑块型银屑病的一种相对少见的变体，主要影响躯体的皱褶部位，如腋下、肛门外生殖器及乳房下方等。这种病症常给患者带来尴尬与羞耻感，显著降低其生活质量。本文患者在过去3年内仅表现为指甲病变，曾被误诊为真菌感染，经抗真菌治疗无效后，2023年4月腹股沟出现皮肤红斑和鳞屑。随后通过皮肤镜检查和皮肤组织病理活检，最终确诊为银屑病，并伴随指甲受累。

[关键词]"银屑病甲；反向银屑病；皮肤镜

[中图分类号]"R758.63""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.032

反向银屑病是银屑病的一个临床亚型，主要发生在皮肤皱褶处，故又称皱褶部或屈侧银屑病；患者皮损表面常浸渍、糜烂，临床上易和发生在皱褶部位的其他疾病相混淆，不易诊断。本文报道1例伴甲损害的反向银屑病患者，并结合相关文献，分析探讨该病的诊断与治疗。

1""病例资料

患者，男，28岁。因“指甲皮疹3年，腹股沟皮疹1个月”于2023年5月16日至温州医科大学附属第二医院就诊。患者3年前无明显诱因出现双手甲凹点伴少许鳞屑，无明显自觉症状，无脱发斑，无关节痛，全身其余部位未见明显皮疹。曾在多家医院就诊，多次真菌镜检和真菌培养检查结果均为阴性，考虑“甲癣，甲营养不良等”，给予水杨酸涂剂、萘替芬酮康唑乳膏、伊曲康唑胶囊、碳酸钙D3咀嚼片及复方甘草酸苷片等治疗，但未见改善。2023年4月，患者出现双侧腹股沟红斑伴边缘脱屑，有阵发性瘙痒，有时较剧烈，皮疹逐渐扩展至阴囊阴阜，全身其余部位未见类似皮损，无关节痛、无发热等不适。外院予腹股沟真菌镜检结果阳性，考虑“股癣”，给予萘替芬酮康唑乳膏、派瑞松软膏治疗，患者诉皮疹瘙痒较前好转，但皮疹易反复且有向周围蔓延的趋势。患者为求进一步治疗，遂来我科就诊；行皮肤镜检查后，初步考虑“反向银屑病、甲银屑病？”。为明确诊断进行病理活检，与患者充分沟通并签署知情同意，同意进行腹股沟皮损活检，拒绝甲皮损活检。

患者既往体健，各系统检查未见异常。否认家族史和疾病接触史，否认咬甲癖、外伤史、化学药物接触史、冶游史。

专科检查：双手指甲顶针样凹点，凹点不规则分布，伴甲近端少许鳞屑、腹股沟、阴囊及阴阜部位可见边界清楚的红斑，伴有少许鳞屑，见图1。

近端少许鳞屑；C.腹股沟、阴囊及阴阜部位可见边界清楚的红斑，伴有少许鳞屑实验室检查：血、尿常规及肝肾功能、红细胞沉降率、类风湿因子、抗核抗体、梅毒血清试验、人类免疫缺陷病毒，乙肝，丙肝及结核感染T细胞斑点试验均无异常。特殊检查：X射线胸片无异常。

皮肤镜检查：①甲皮肤镜检查见顶针样凹陷，甲板近端出现鳞屑；②腹股沟皮损皮肤镜检查见弥漫均匀分布的点状、环状血管，可见少许白色鳞屑，见图2。

腹股沟皮肤组织病理检查提示表皮角化不全，颗粒层消失或减少，可见Munro微脓肿，棘层肥厚，表皮突规则下延，真皮浅层血管扩张充血，符合银屑病改变，见图3。

诊断：伴有甲损害的反向银屑病。鉴别诊断：间擦疹、真菌和细菌感染、接触性皮炎、脂溢性皮炎、慢性家族性良性天疱疮和扁平苔藓等。

治疗：甲皮损给予卤米松乳膏[批准文号：国药准字H20153118，生产单位：重庆华邦制药有限公司，规格：0.05%（10g∶5mg）]适量，卡泊三醇软膏[批准文号：国药准字HC20170010，生产单位：澳美制药厂有限公司，规格：0.005%（10g/支）]"适量，外用，2次/d，嘱咐患者连续用药4～6个月。腹股沟皮损给予吡美莫司乳膏[批准文号：国药准字HJ20170003，生产单位：MEDA"Pharma"GmbHamp;Co."KG/MEDA"Manufacturing，规格：1%（10g/支）]适量，外用，2次/d。排除禁忌证后给予甲氨蝶呤（批准文号：国药准字H31020644，生产单位：上海上药信谊药厂有限公司，规格：2.5mg）10mg，1次/周，口服，叶酸片（批准文号：国药准字H20044917，生产单位：江苏联环药业股份有限公司，规格：0.4mg）10mg，1次/周。嘱患者每月复查血常规、肝肾功能。现患者继续随访中。

2""讨论

反向银屑病与甲银屑病均属于银屑病的特殊发病形式[1-2]。反向银屑病主要影响皮肤褶皱区域，常见部位包括腋窝、腹股沟、肛门生殖器及乳房下方，表现为边界清晰的红斑，通常伴有少量或无鳞屑。在中国人群中，其发病率仅占银屑病的3.2%～7.0%[2]。甲银屑病主要影响指甲的结构与功能，涉及甲母质和甲床，临床表现包括甲凹点、近端甲板碎裂、白甲及甲分离等[3]。

根据流行病学数据，只有5%～10%的甲银屑病患者在无皮肤损害的情况下存在该病，许多单纯的甲银屑病患者最终也会发展为皮肤银屑病[1]。本例中患者的指甲损害持续3年，患病期间未见其他皮肤损害，反复进行甲真菌镜检和真菌培养结果均为阴性，确认为获得性非真菌性甲病[4]。确诊“甲银屑病”需进行甲组织的病理学活检[5]。但经多次沟通，该患者拒绝甲活检，仅进行甲皮肤镜检查，导致无法获得准确的诊断。就诊前1个月患者腹股沟出现皮疹，外院诊断为“股癣”，但治疗效果不佳。随后，温州医科大学附属第二医院皮肤科对腹股沟皮损进行皮肤镜和皮肤组织病理检查，最终确诊为“伴有甲损害的反向银屑病”。

反向银屑病需与其他影响皮肤褶皱部位的皮肤疾病进行鉴别，如股癣、接触性皮炎、脂溢性皮炎、慢性家族性良性天疱疮及扁平苔藓等[6]。本例患者体型偏胖，褶皱部位长期潮湿多汗，利于微生物的生长，因此属于“股癣”的高发人群。由于反向银屑病的发病率较低，许多临床皮肤科医生对此缺乏足够认识，易仅凭真菌镜检或培养结果作出“股癣”的单一诊断，忽视其原发病[2]。更为复杂的是常规抗真菌药物对反向银屑病可能具有一定疗效，这可能导致原发病变得更加隐匿，从而增加反向银屑病的诊断难度[7]。然而，本例患者在接受抗真菌治疗后，皮损仍反复且有向周围扩散的趋势。皮肤镜检查作为一种重要的无创诊断工具，对非常见部位或非典型表现的银屑病具有显著作用，尤其在掌跖部、生殖器、头皮及反向银屑病的情况下，在低倍镜下可清晰显示典型的红色背景上均匀分布的白色鳞屑和“红点征”，而在高倍镜下，红点征表现为盘旋且迂曲的毛细血管丛，这与银屑病真皮乳头层的扩张、延长及迂曲的毛细血管网相一致。然而，目前皮肤组织病理活检仍是确诊反向银屑病的准确方法。研究表明大多数反向银屑病的病理改变与普通寻常型银屑病的病理改变基本一致[6]。本例患者腹股沟皮损的病理活检结果完全符合银屑病的病理特征。在治疗方面，由于皮损部位易出现外用药物的不良反应，反向银屑病的治疗相对具有挑战性。因此，为避免不良反应，建议短期使用低效或中效糖皮质激素，并与外用维生素D类似物或钙调神经磷酸酶抑制剂交替联合应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–06–16）

（修回日期：2024–10–17）