周围神经阻滞治疗硬脊膜穿破后头痛研究进展

[摘要]"硬脊膜穿破后头痛（post"dural"puncture"headache，PDPH）是椎管内麻醉常见并发症。常发生在硬膜外麻醉或产妇分娩镇痛患者中。产妇由于其特殊生理改变及血流动力学改变，更易成为PDPH高危人群。治疗PDPH的方法包括保守治疗、药物治疗、硬膜外血液补片或置入鞘内导管及蝶腭神经节、枕大神经阻滞等。本文从PDPH发病机制、影响因素、预防及蝶腭神经阻滞和枕大神经阻滞解剖与临床应用疗效及发展前景等方面进行综述。

[关键词]"硬脊膜穿破后头痛；枕大神经阻滞；分娩镇痛；蝶腭神经阻滞

[中图分类号]"R614.4""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.029

硬脊膜穿破后头痛（post"dural"puncture"headache，PDPH）是硬膜外麻醉与分娩镇痛常见并发症之一，常表现为12～48h内体位性头痛。常发生在额部和枕部；部分患者伴恶心、呕吐、耳鸣、畏光、背部疼痛、颈部僵直，症状虽可在2周内自行缓解，但在一定程度上可增加患者的住院时间及费用。为提供舒适化医疗及术后快速康复，合理的预防及高效的治疗措施尤为重要。枕大神经阻滞（greater"occipital"nerve"block，GONB）及蝶腭神经阻滞（Sphenopalatine"ganglion"block，SPGB）在治疗PDPH中表现出很好的效果。二者常被用于枕神经痛、偏头痛、PDPH、颈源性头痛和丛集性头痛的治疗。本文对周围神经阻滞治疗PDPH的临床疗效进行综述。

1""PDPH

1.1""发生机制

目前学术界普遍认可的PDPH发生机制有2种：①硬脑膜穿刺导致脑脊液过度渗漏，脑脊液过多丢失导致低颅内压和脑脊液体积明显减少，低颅内压使部分痛觉敏感脑组织在直立位时发生移位，压迫颅神经出现头痛；②脑脊液部分流出导致脑血管代偿性扩张进而出现头痛[1]。

1.2""影响因素

患者危险因素包括年龄、性别、体质量指数和头痛病史及产科因素。此外多次操作、切割型穿刺针、进针方向与脊柱垂直等均可导致PDPH[2]。

1.3""传统治疗方法

轻至中度头痛的患者可采用保守治疗，如卧床休息、镇痛、静脉超量补液和其他药物治疗。部分患者头痛可在2周内自行缓解。补液与硬膜外注入生理盐水缓解头痛效果十分有限[3]；常用的治疗药物包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、阿片类药物和止吐药，均可控制症状，但不能完全缓解。目前尚无定论哪一种药物治疗效果最优；中至重度头痛的患者可给予自体硬膜外血贴（epidural"blood"patch，EBP）治疗[4]。一般20ml无菌自体血即可达到恢复颅内压和解除头痛的效果，应用EBP要明确无禁忌证；不建议预防性应用EBP；EBP治疗的副作用包括神经损伤、硬膜下血肿或脊柱感染[5]。

2""GONB

2.1""解剖与机制

枕神经起源于第2颈神经背根，位于关节囊和寰枢膜之间，主要支配头皮后部，其分支包括枕大神经（greater"occipital"nerve，GON）、枕小神经和第三枕神经。GON是3条枕神经中最大的一条，支配后头皮及外侧感觉。GON虽走行复杂但界限分明，由3部分和2个弯曲组成。3部分为第2颈神经节至头斜肌、头斜肌至头半棘肌、头半棘肌至斜方肌；2弯曲分别位于头斜肌和头半棘肌处。由于GON的特殊解剖定位，阻滞时可采用第2颈椎水平，在该处阻滞既可避免深层阻滞损伤其他血管神经；又可避免神经走行至远端分支阻滞不全的情况[6]。但在阻滞时应注意避开此水平的枕动脉[7]。三叉颈复合体是脑膜和颈部结构伤害性刺激传入的重要中转神经元。GONB治疗PDPH的机制尚未明确，学术界普遍认为是脑脊液容量低，硬脑膜拉伸激活三叉神经复合体，对三叉神经伤害性活动产生功能性抑制，进而导致伤害性刺激不能顺利传入三叉颈复合体[8-9]。

2.2""临床应用

GONB是一种有效且安全的技术，易于操作，可治疗偏头痛、丛集性头痛、颈源性头痛和PDPH[9]《欧洲神经病学学会丛集性头痛治疗指南》[10]建议将GONB作为治疗丛集性疼痛方案。Malekian等[11]研究表明，使用生理盐水、利多卡因、曲安奈德、利多卡因和曲安奈德混合液行GONB可降低患者4周内头痛程度、缩短头痛持续时间。在利多卡因组和曲安奈德组中发现阵发性偏头痛发作次数减少。Caponnetto等[12]研究表明GONB治疗颈源性头痛有效，但仍需要大规模随机研究。Matute等[13]于2008年首次提出GONB阻滞治疗PDPH。《硬脊膜穿破后头痛的循证临床实践指南：来自多协会国际工作组的共识报告》[3]推荐将GONB作为治疗PDPH的方法。Bushman等[14]将GONB与乙酰氨基酚加咖啡因药物治疗进行对比分析发现，阻滞后1h，GONB组有更多患者的视觉模拟评分法评分≤3分；且接受GONB患者的分娩时间短于未接受GONB患者；由此可见GONB是治疗妊娠期急性头痛的有效选择。Elsayed等[15]开展的随机、双盲研究对颈上线水平和第2颈椎水平行GONB治疗PDPH的效果显示两组患者在阻滞后48h内躺卧和坐姿的疼痛数字评分（numeric"rating"scale，NRS）降低；但第2颈椎水平阻滞组患者48h内坐姿NRS评分更低且补救阿片类药物消耗更少。由此可见GONB是治疗PDPH的微创、简单、有效的方法，且第2颈椎水平GONB对缓解PDPH具有优势。Niraj等[16]研究表明，与未发生PDPH产妇相比，发生PDPH的产妇更易出现≥3年的慢性头痛。GONB作为干预措施在治疗PDPH中亦起作用。

2.3""操作步骤

将患者置于坐姿或俯卧位，颈部弯曲，触摸颅骨后部，确定枕骨突和头部一侧的乳突，GON的定位点是从枕突到乳突距离的内1/3，在枕骨突起外下方2～3cm，临床医生也可通过触摸枕动脉搏动定位（GON在枕动脉内侧）。可视化操作步骤：将B超高频线性探头横向放置在枕骨突下3cm处（即第2颈椎水平），从中线缓慢向外侧滑动，直至找到枕动脉、头夹肌、头下斜肌，在B超引导下平面内进针，将局麻药注射在头半棘肌与头下斜肌之间的筋膜层，回抽无血后给予2%利多卡因2ml（单次注射或扇形注射均可），同法行对侧阻滞，亦可通过第2颈椎横突定位：探头放置在第2颈椎水平，可通过其双侧外观识别棘突，横向移动探头，找到附着在第1颈椎横突的头斜肌。将局麻药注入在头下斜肌与半棘肌筋膜层。阻滞后20min即可评估枕骨区域麻木感并观察患者头痛有无缓解[17]。

临床常用局麻药有利多卡因或布比卡因。以利多卡因为例，单次单侧阻滞浓度以1%～2%为宜，且注射剂量不超过4ml。有局麻药与皮质醇激素合用的情况，但镇痛效果与持续时间并未表现出优势，且应用皮质醇可发生局部坏死等不良反应，因此应谨慎使用。

2.4""并发症与注意事项

注射后不良反应包括头晕、局部肿胀、头痛加剧、头部长时间麻木、血压升高和疼痛及晕厥。通常不良反应发生时间较短且发生常与高浓度局麻药有关，降低不良反应发生率的方法有限制药物剂量、单次注射lt;5ml及无菌抽吸等。此外，易发生晕厥及有头部损伤的患者应谨慎使用GONB。

3""SPGB

3.1""解剖与机制

蝶腭神经节（sphenopalatine"ganglion，SPG）由翼腭窝内的交感神经、副交感神经和运动神经元组成。翼腭窝前邻上颌窦后壁，后邻内侧翼骨板，上邻蝶窦，内邻腭骨的垂直板，外与颞下窝相通。翼腭窝内包含上颌神经及其分支（上方为眶下神经，下方为腭神经）、SPG及其传入和传出分支（翼管神经、鼻神经和咽神经）、上颌动脉和导引静脉。其中SPG是一个复杂的神经中枢，与三叉神经、面部和交感神经系统有多个连接。SPG激活可导致硬脑膜血管中乙酰胆碱、血管活性肠肽和一氧化氮释放，进而导致脑血管扩张、脑血流量增加[18]。此外，这些物质的释放可增加血浆蛋白外渗，导致神经源性炎症并激活三叉神经伤害感受器，最终引发头痛。因此理论上SPGB可缓解头痛。SPG电刺激治疗头痛的机制可能为电刺激激活副交感神经元节前或节后纤维，使其活动频率超过固有的放电频率，最终阻断副交感神经的传导。神经阻滞还可减轻神经刺激引起的相关症状，包括耳鸣和耳痛。常用的局部麻醉药如利多卡因等可抑制混合神经内感觉神经纤维的传导，头痛缓解通常远超局部麻醉的作用持续时间。但该部分机制尚不清楚仍需进一步研究。

3.2""临床应用

SPGB及SPG神经刺激可用于治疗丛集性头痛、面部神经痛、颞下颌疼痛和偏头痛[19]。Wei等[20]研究指出GONB可治疗丛集性头痛急性发作，SPGB可作为丛集性头痛的新兴治疗方案。Láinez等[21]研究结果显示SPG刺激是一种安全有效的治疗慢性丛集性头痛的方法。Sanatkar等[22]对20例糖尿病泛视网膜光凝病患者进行研究，结果显示与不接受SPGB患者比较，接受SPGB患者治疗期间的平均NRS评分更低。因此笔者认为经鼻SPGB是一种安全有效的策略，可缓解糖尿病视网膜病变患者泛视网膜光凝激光治疗引起的疼痛。

SPGB传统入路包括经鼻入路、经口入路及下颧入路。经口入路与下颧入路常需在CT定位或神经刺激下引导定位，侵入性较强，鼻入路无创且操作简单但效果不明确。Cohen等[23]回顾性研究显示，与EBP治疗组比较，SPGB治疗组中有更多的患者在治疗后30min和60min内PDPH症状得到缓解。Bhettay等[24]采用SPGB成功治疗1例3岁小儿PDPH。也有研究者通过黏膜雾化装置经鼻内利多卡因给药治疗PDPH并取得良好效果[25]。Crespi等[26]研究证实SPG和鼻黏膜之间的距离超过翼腭窝，这一观点的提出使鼻内局部应用局麻药可被动扩散到"SPG的假设被质疑，但在一定程度上解释了鼻内入路SPGB效果不明确的可能原因。Cometa等[27]提出在B超引导下头皮针穿刺入路可为SPGB治疗原发性及继发性头痛提供更优选择。

3.3""操作

患者仰卧位，将超声探头放置在颧弓下方，前方获得上颌骨的图像，后方获得蝶骨下颌骨和翼突支柱。针插入眶后缘后方和颧弓上方，指向前部约10°和尾部约45°。将针头推进至翼腭窝约5cm，并注射2%利多卡因。

3.4""不良反应与注意事项

SPGB的不良反应通常是局部的，包括鼻出血、鼻根咽部和腭部一过性感觉减退及同侧眼流泪。SPGB的不良反应并不常见，在操作时注意无菌抽吸可在一定程度上避免绝大多数的感染与局部眶后血肿。此外，经鼻入路虽然无创且操作简单，但效果因人而异，因此更推荐可视化操作。

4""小结

采用非切割小型号穿刺针或操作轻柔可在一定程度上避免PDPH的发生。一旦发生PDPH可采用保守治疗、药物治疗、神经阻滞或EBP治疗。SPGB、GONB等神经阻滞在治疗PDPH中有显著优势；且可视化神经阻滞不仅在一定程度上避免药物治疗带来的效果不佳和不良反应，同时可避免非可视化操作造成的效果不明确及侵入性操作带来的血管神经损伤。虽然目前相关临床研究样本量较小且国内文献对此类技术应用描述不足，但可以肯定的是GONB和SPGB在治疗PDPH上有良好的效果与发展前景。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–05–19）

（修回日期：2024–10–16）