急性心肌梗死后左心室室壁瘤治疗进展

[摘要]"急性心肌梗死（acute"myocardial"infarction，AMI）是由冠脉急性闭塞造成的心肌坏死事件，可导致左心室室壁瘤（left"ventricular"aneurysm，LVA）的形成。LVA可破坏左心室正常结构，严重影响心脏功能，导致一系列并发症。现阶段治疗方案包括早期再灌注治疗、内科保守治疗、外科治疗等。最佳的治疗策略仍需进一步研究，未来临床研究应关注不同治疗方法的长期效果和患者的生存质量。

[关键词]"心肌梗死；左心室室壁瘤；治疗；预后

[中图分类号]"R541""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.30.028

急性心肌梗死（acute"myocardial"infarction，AMI）是由冠脉急性闭塞造成的心肌坏死事件[1]；其机械并发症包括左心室游离壁破裂、室间隔破裂、乳头肌断裂、室壁瘤等[2]。左心室室壁瘤（left"ventricular"aneurysm，LVA）可破坏心室正常结构，严重影响心脏功能，导致反复发作的室性心律失常或充血性心力衰竭等并发症，未积极治疗的患者最终因心力衰竭等原因死亡，因此LVA诊断明确后必须积极治疗。

1""LVA的定义

LVA是指由存活心肌和薄瘢痕组织共同组成或由瘢痕组织单独构成的囊袋状结构，该结构可出现矛盾运动、运动减弱、运动停止甚至反向运动，严重影响心脏的收缩与舒张功能，引起一系列临床症状。LVA多发生于左心室前壁或心尖部，绝大部分因急性左前降支完全性闭塞导致[3]。

2""LVA的治疗

目前主流的治疗方案包括AMI后早期再灌注治疗、内科保守治疗、外科治疗。

2.1""AMI后早期再灌注治疗

早期有效的冠状动脉再灌注是AMI的主要治疗目标。再灌注治疗的目的是尽量减少不可逆心肌坏死、抑制心室重塑、预防室壁瘤的形成，从而降低直接死亡和长期心功能不全的风险。目前广泛应用的有纤溶药物和经皮冠状动脉介入治疗2种策略[4]。

约50%的AMI患者存在多支病变的情况，其预后相对较差，死亡率较高，是否进行完全血运重建成为治疗决策的关键。COMPLETE试验证实完全血运重建在降低心血管死亡或复发性心肌梗死风险方面优于仅再通罪犯血管[5]。Ahmad等[6]研究纳入10项研究并进行随机效应Meta分析，同样证明完全血运重建在降低心血管死亡风险、心肌梗死风险方面均优于仅再通罪犯血管。

对AMI患者来说，接受再灌注治疗的效果可随时间的推移而减弱，患者的生存获益也随之下降，尽早接受再灌注治疗可明显减少梗死面积、改善左心室功能及长期预后[7]。因此，AMI发生后应充分权衡哪种治疗方法能在最短时间内最大程度开放病变血管，使患者获益最大。

2.2""内科保守治疗

2.2.1""常规药物治疗""LVA的形成与心肌重塑密切相关，AMI患者病情稳定后应早期开始抗心肌重塑治疗。目前常用的药物有血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂等[8-10]。已有研究证实以下几类药物也有抗心肌重塑的作用：①达格列净可降低血管紧张素Ⅱ水平从而减轻AngⅡ诱导的心肌重构，改善心肌功能不全；②他汀类药物如瑞舒伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀通过激活心脏干细胞并增加其数量促进心肌细胞形成，从而改善AMI后心肌重构，而阿托伐他汀可通过抑制心肌梗死后核因子κB（nuclear"factor"kappa-B，NF-κB）/Toll"样受体"4（toll-like"receptor"4，TLR4）的激活从而改善心脏重构；③心钠素可对抗AngⅡ和内皮素1促肥厚信号的负面影响且可通过自分泌调节心肌细胞的大小来发挥抗心肌重塑的作用[10-13]。

2.2.2""经皮左心室重塑术""外科心室修复术（surgical"ventricular"restoration，SVR）优点在于其可恢复左心室正常的容积和几何形状，从而改善左心室功能，缓解患者的临床症状[14]。但其对患者造成的手术创伤较大，严重影响患者的生存质量，因此SVR在临床上应用较为受限。近年来兴起一项治疗心力衰竭的新技术––––经皮左心室重塑术（percutaneous"ventricular"restoration，PVR），对不适合外科手术治疗的患者可采用该治疗方法。PVR通过经皮导管植入心室隔离装置减少左心室体积，恢复心室正常形状，从而减缓室壁瘤进展[15]。Zhu等[16]将成功行PVR的15例患者纳入研究，并对其效果进行1年的评估，通过对术后1个月、6个月和12个月的随访证实PVR可显著降低患者的左心室容积，改善心功能，对预防心肌梗死后左心室重塑具有显著效果。Yang等[17]将成功实施PVR的31例患者纳入研究，随访3个月发现患者左心室舒张末期容积指数较基线显著降低，且患者的心功能和生活质量均得到改善。PARACHUTE"Ⅲ试验是在欧洲进行的一项前瞻性、非随机观察性研究，共纳入100例行PVR治疗的患者，经1年的随访显示，患者不良心脑血管事件发生率、心力衰竭住院率、心脏死亡率均显著下降[18]。PARACHUTE"Ⅳ是首个随机对照试验，计划纳入478例左心室运动异常、纽约心脏协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级、左心室射血分数为15%～35%的患者，随机分为左心室隔离装置植入组及药物治疗组，主要终点是因心力衰竭恶化所致的死亡或住院[18]；在纳入331例受试者后，PARACHUTE"Ⅳ试验因公司运营不佳及围手术期血栓事件于2017年6月停止，于欧洲开展的PARACHUTE"Ⅴ研究也在不久后终止，相关研究未来能否继续尚未可知[19]。

大量研究证实PVR可改善左心室重塑和心功能，但PVR对心血管终点事件影响的研究较少，且无明确证据表明可使患者的远期生存获益。

2.3""外科治疗

2.3.1""SVR""目前，SVR被认为是LVA患者的主流治疗方法，因其被证明可有效改善LVA患者的心功能，降低死亡率[20]。LVA患者合并难治性心力衰竭、室性心律失常、血栓形成时应进行SVR，其目的是逆转心室重塑和改善心力衰竭[19-20]。

早期SVR手术仅以单纯切除瘢痕心肌为目标，而未注意到左心室大小及形态对患者预后的影响。随着对疾病的深入研究与手术理念的不断更新，现阶段外科医生更重视重建左心室结构、降低左心室容积、减少室壁张力，因此手术方式也随之不断革新[21]。

1958年，Cooley等首次进行室壁瘤切除术和线性修复术，该技术也被称为“标准线性修补术”。线性修补术为便于缝合左室壁，须保留约1cm宽瘢痕组织，然而，保留无法运动的坏死心肌可对后期手术结果产生不利影响[22]。1984年，Dor提出一种新术式，即心内补片成形术，可限制梗死心肌在补片之外从而避免其反常运动，并将剩余存活心肌环缩重塑左心室至接近生理状态[23]。Dor手术凭借其独特优点，现仍被广泛使用[24]。1985年，Jatene等[25]首次提出左心室几何重塑的新概念，认为室壁瘤切除术更应关注术后心室状态是否更接近其正常形态与容积。1989年，Cooley[26]提出心内补片成形术改良版本，即心内室壁瘤缝合术，与改良前比较，该技术可避免补片与心包腔直接接触的缺点，现广泛应用于巨大室壁瘤切除与左心室重塑。胡盛寿团队采用心内膜荷包环缩技术行室壁瘤切除并左心室重塑，可最大限度维持左心室生理形态及容积，大量随访证实患者术后近远期临床结果良好[27]。

LVA患者很少单独应用SVR，目前最常采用的手术方案为冠状动脉旁路移植术（coronary"artery"bypass"graft，CABG）同期行SVR[28]；但CABG+SVR治疗效果是否优于单纯CABG仍存争议。Belyaev等[29]研究发现，接受CABG+SVR的患者与仅接受CABG治疗的患者比较，心功能改善更好，长期生存率更高。但一项前瞻性随机对照试验（STICH试验）结果显示，与单独行CABG治疗相比，CABG+SVR虽可减少左心室容积，但这种解剖学上的改变并未明显改善患者症状及降低死亡率，因此不建议在CABG的基础上联合SVR[30]。Hassanabad等[31]通过分析STICH试验及其子研究的数据发现，CABG+SVR相比单纯CABG并不能改善患者的预后及生活质量，该结论不支持接受CABG的患者同期行SVR治疗。STICH试验结果显示SVR对患者的生存率没有显著改善，该结果与之前的研究结果不一致，因此一些学者对该研究的结论持怀疑态度。此外，STICH试验确有不足之处，如纳入标准的局限性、选择偏倚问题、缺乏对照组等[31]。尽管SVR的治疗效果存在争议，但其仍是LVA的主流治疗方法，关于其临床疗效的研究尚需进一步开展。

2.3.2""海藻酸盐水凝胶左心室重塑术""LVA形成后可导致左心室容积扩大、梗死区域室壁变薄，根据拉普拉斯定律，随着左心室扩张、左心室壁变薄，壁应力及心肌耗氧量也随之增加，持续的压力超负荷及供氧不足可促进心肌肥厚，影响心肌的收缩和舒张功能，最终导致慢性心力衰竭甚至心源性猝死[32]。SVR旨在减少左心室容积，而对改变室壁厚度未有过多关注。

LoneStar"Heart公司于2009提出一项新技术Algisyl-LVR，其本质为海藻酸盐水凝胶，通过心外膜注射到心肌内发挥作用，与SVR不同，其治疗原则在于增加左心室厚度，降低心室壁应力，从而延缓心力衰竭进程。为评价Algisyl-LVR的有效性与安全性，研究者开展一项多中心、前瞻性、随机对照试验，纳入78"例慢性心力衰竭患者，试验组予以Algisyl-LVR联合标准药物治疗，对照组予以标准药物治疗，经过12个月的随访发现，试验组患者在心功能指标、运动能力指标及生活质量评分均有显著提高，且心力衰竭相关事件的发生率也有显著降低[33]。此外，Choy等[34]研究发现Algisyl-LVR可通过增加梗死区壁厚，减少心肌壁应力，从而预防或逆转心脏重构，且水凝胶对周围组织结构的影响较小，不会对心肌造成不利影响。

诸多研究已证实Algisyl-LVR可使晚期心力衰竭患者获益，但既往采取的外科开胸注射方式使患者较为排斥，且水凝胶的成胶时间不定、均匀性差等缺点仍需进一步研究探索解决方案，种种问题使该项技术在临床上开展较为困难。

陶凌带领其团队开始改良水凝胶及其植入方式，经长期试验与研究最终改善以往成胶时间不定、均匀性差的缺点，并将其植入方式改良为经导管心内膜植入的介入方式[35]；2021年3月2日，陶凌团队完成全球首例经导管介入方式植入水凝胶，为终末期危重心力衰竭患者带来新的治疗方案[36]。

2.3.3""细胞移植治疗""LVA患者经药物、PVR、SVR等治疗可改善心功能，但无法完全恢复心肌结构及心肌细胞数量。细胞移植治疗具有恢复心肌细胞数量的巨大潜力，为AMI患者提供一种恢复性治疗选择。早期细胞移植治疗的主要方法为移植来自成体组织的骨骼肌成肌细胞、骨髓间充质基质细胞、内皮祖细胞和造血干细胞。现阶段用于细胞移植治疗的细胞可分为以下几类。①非心源性细胞：骨骼肌成肌细胞、造血干细胞、内皮祖细胞、间充质干细胞；②心源性细胞：心脏c-Kit+细胞、心球衍生细胞、心外膜来源的祖细胞；③多能干细胞：胚胎干细胞、诱导多能干细胞[37]。目前细胞疗法治疗慢性缺血性心肌病的临床试验超过90次，治疗AMI的临床试验超过100次[38-39]。大多数研究表明细胞移植治疗是安全的，但用于治疗心肌梗死的最佳细胞类型尚未确定，且这些细胞的特征及其激活心肌修复过程的机制尚不清楚，评价细胞移植治疗的临床试验研究尚需进一步开展[37]。

2.3.4""心脏移植""伴有严重心力衰竭的LVA患者已无法从上述治疗方案中获得理想的治疗效果，目前对此类终末期心脏病患者最有效的治疗方案为心脏移植治疗。研究表明心脏移植后1年患者生存率约90%，中位生存期12.5年，相较于其他治疗方案，心脏移植对改善患者的生活质量、延长寿命等优势明显[40]。现阶段，器官供体短缺仍是心脏移植的主要限制因素，且移植后免疫排斥反应、感染、出血等并发症严重影响患者的生存及预后[41]。

3""预后

由于对AMI的早期诊断及治疗技术不断发展，LVA发病率已明显下降，临床上LVA患者已较为少见，但LVA的存在可导致更严重的并发症及更高的死亡率，且后续治疗费用更高[42]。LVA预后与左心室受累程度、左心室功能保留程度及室壁瘤体积有关。行外科手术治疗的LVA患者5年生存率为76%，10年生存率为52%[43]。但总体关于LVA长期预后的研究较少，且现有研究得出的结论也有所差别。

4""小结与展望

LVA为AMI的严重并发症，可破坏心室正常结构，影响心室收缩和舒张功能，对患者生命健康造成严重威胁。因此LVA患者在明确诊断后应积极治疗，根据其病情选择合适的治疗方案。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–06–23）

（修回日期：2024–10–15）