腹股沟区孤立性髓系肉瘤1例并文献复习

郑良达 江文华 陈阳 王娴婷 陈莉莉

[摘要] 髓细胞肉瘤（myeloid sarcoma，MS）又称为绿色瘤或粒细胞肉瘤，是幼稚髓系细胞在髓外增生和浸润所形成的实体性肿瘤，多见于急性髓细胞白血病髓外浸润表现，孤立性髓系肉瘤（isolated myeloid sarcoma，IMS）是指髓细胞肉瘤中骨髓检查未见白血病细胞侵犯，且没有骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）及白血病等相关病史的患者。IMS临床发病率极为罕见，临床病例报道极少，且诱导治疗缓解后，未及时行造血干细胞移植极易复发，本文回顾性分析了本院临床诊治的1例IMS，并做相关文献复习。

[关键词] 髓系肉瘤；病例报告；诱导治疗；文献复习

[中图分类号] R738 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）27-0144-03

[Abstract] Myeloid sarcoma（MS）， also known as green tumor or granulocytic sarcoma， is a solid tumor formed by extramedullary hyperplasia and infiltration of immature myeloid cells. It is commonly seen in the acute myelocytic leukemia extramedullary infiltration performance. Solitary myeloid sarcoma（IMS） refers to the patients with myeloid sarcoma without leukemia cells in bone marrow examination， and no related history of myelodysplastic syndrome（MDS）， myeloproliferative neoplasms（MPN）， and leukemia. The clinical incidence rate of IMS is extremely rare and clinical cases are rarely reported. After remission of induction therapy， relapse is prone to occur if hematopoietic stem cell transplantation is not carried out timely. This article retrospectively analyzes one case of IMS clinically diagnosed and treated in our hospital， and related literature review is performed.

[Key words] Myeloid sarcoma（MS）； Case report； Induction therapy； Literature review

髓系肉瘤在最新的2016年WHO急性髓細胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）及相关肿瘤分型中归属于髓系肉瘤，若病变范围广泛，为多发性病灶，常继发于急性髓系白血病[1-2]。孤立性髓系肉瘤是MS中特殊的一种类型，是指髓系肉瘤中骨髓涂片和活检均无白血病、MDS和MPN证据的患者。髓系肉瘤成人的发病率极低，为2/100万[3]，且IMS为髓系肉瘤中的特殊类型，发病率极其罕见，临床上未见统计学报道，IMS常为个例报道。现将我科临床诊治的1例原发腹股沟区的IMS病例报道如下并做相关文献复习。

1病例资料

患者，男，43岁。2017年1月13日因“发现左腹股沟区肿块1个月”入住我科。患者入院前1个月发现左腹股沟区肿块，伴左臀部隐痛，有低热，体温37.8℃，当地卫生院诊断为“急性淋巴结炎”，予输液抗感染治疗效果欠佳、肿块进行性增大。后就诊我院查CT及MRI提示左侧髋关节骨质破坏、周围软组织肿瘤可能，2017年1月4日在超声引导下行左腹股沟区淋巴结穿刺术，免疫组化，见封三图7。CD56（-），肿瘤细胞CD20残存滤泡（+），CD99（+弱），LCA（+），BCL-6（-），Pax5（-），Mum-1（-），Fil-1（+），CD3（-），CD（10-），CD117（+），MPO（+），Ki-67（20+），CD68（散在+），Lys（局灶+）。病理报告髓细胞肉瘤。血常规、生化指标、出凝血指标等均未见异常。入院查体：左腹股沟区可触及一大小约6 cm×3 cm类椭圆形肿块，质地中等，边缘光滑，活动度欠佳，无触痛，表面皮肤无破溃，余浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，心肺查体（-），肝脾肋下未及。

2017年2月17日患者在浙江大学附属第一医院再次行腹股沟区肿块活检穿刺，确诊为“髓细胞肉瘤”。期间曾在我科（2017年1月13日、2月15日）行2次骨髓穿刺+活检均未见骨髓侵犯，染色体核：46，XY（20），2017年1月16日外院查PET/CT提示左侧大腿上段内侧、左会阴部、左盆腔侧壁及左臀深部软组织占位，侵及邻近骨质，糖代谢增高，考虑恶性肿瘤。余未见侵犯病变。2017年 3月1日浙江大学附属第一医院病理免疫组化结果回报：CD79a（-），CD20（-），PAX-5（残留B细胞+），CD34（+），CD43（+），CD45（LCA）（+），CD117（+），MPO（+），lysozyme（+ 少），Bcl-2（+），TDT（+极少） ，BCL-6（+）；考虑髓细胞肉瘤。

2018年3月1日世和基因NGS检测：WT1基因A170ts插入移码突变，血样本丰度8.8%，组织样本丰度37.4%；WT1基因V156ts插入移码突变，血样本丰度8.3%，组织样本丰度0%；结合骨髓细胞学、骨髓活检及肿块穿刺病理、免疫组化，确诊为孤立性MS。

2017年3月2日患者开始在我科行标准剂量DA（注射用多柔比星脂质体针 60 mg d1；阿糖胞苷针 100 mg q12 h d1～7）化疗，化疗后腹股沟区淋巴结明显消退。此后给分别予DA方案（剂量同前）化疗3次、中大阿糖胞苷针（2.5 g q12 h， d1～3）化疗1次。第2次DA方案化疗后复查全腹部+盆腔CT未见异常。2017年8月2日。患者末次化疗结束后自行停止治疗，建议按髓系白血病方案完成化疗疗程或自体干细胞移植，患者强烈拒绝。2017年10月24日感左下肢酸胀，复查盆腔增强CT提示左侧髋部软组织略肿胀，考虑疾病复发可能，2017年10月27日在我科再次予标准剂量DA方案化疗，化疗后症状改善，局部软组织消退。后至温州医科大学附属第一医院复查PET/CT：左侧盆腔、闭孔内壁、左侧髋臼周软组织略肿胀伴代谢轻度增高，考虑少许肿瘤活性残余；查骨髓细胞学及骨髓活检未见异常，并在该院于2018年1月7～8日行外周血干细胞采集，末次于2018年1月19日行ME+IFO方案（NVT：10 mg d1～2，5 mg d3，VP-16：100 mg d1～4，IFO：3.0 d1～3）化疗，化疗后于温州医科大学附属第一医院血液内科行自体干细胞移植治疗，移植过程顺利，目前存活。

2讨论

髓系肉瘤的发生、发展与AML密切相关，2.5%～9.1%的AML患者伴发髓系肉瘤[4-6]，称为AML髓外浸润，在人体各个组织器官均可出现，常见部位包括皮肤、淋巴结、软组织、骨和骨膜；其他部位如口腔眼眶、卵巢、心肌、颅内、子宫等也均有报道[7-10]，正如本例患者，出现在腹股沟区。缺乏系列特异性标记是诊断IMS面临的一个难题，有个别患者直至发展为AML才得以确诊[11]，髓系肉瘤误诊率较高，临床可表现为脓肿、皮肤溃疡或肿块等[12]，尤其是孤立性髓系肉瘤，免疫分型和免疫组化至关重要[13-14]，CD68、KPI、MPO是最常用的分子标记[15]，并有助于与其他相关实体恶性肿瘤相鉴别。其他共同的分子标志物包括CD4、CD15、CD30、CD34、CD56、CD99、CD117、Tdt，随着免疫组织化学及流式细胞学技术的发展和应用，近年来髓系肉瘤的误诊率明显降低，由75%降至25%[4]。髓系肉瘤可发生各年龄段，男性多见，IMS多见于20～44岁患者[13]，正如本例患者，43岁男性。

临床上IMS发生在无AML病史，骨髓穿刺及活检均无AML证据，且在确诊后1个月内未发展为AML的患者，临床上极为罕见。本例患者为中年男性，确诊后30 d内未进展为AML，故诊断为IMS。由于此病的罕见性及复杂性、预后欠佳，IMS的最佳治疗时机和治疗方案尚不确定，但已有研究表明，延迟或处理不当治疗，IMS最终会发展为AML，平均时间为5～12个月[4]，5年生存率约为20%，髓系肉瘤经确诊后，需及时治疗。

髓系肉瘤目前没有统一的分子危险分层，约50%髓系肉瘤有细胞遗传学异，NPM1和Flt3基因的突变是迄今发现最常见的分子病变[16]。新一代测序（NGS）中发现了21个基因在MS中的表达，而这些基因在AML和MDS广泛表达，如（tet2、dnmt3 a、idh2、asxl1、ejh2）、剪接（sf3b1）、转导（runx1、wt1）、肿瘤抑制（kit）等，本例患者应用NGS测序在血样本、组织样本中均发现了WT1突变，WT1突变通常在急性髓系白血病较差预后，在髓系肉瘤中是否有同样的预后意义，仍需进一步证实[17]。

髓系肉瘤的治疗目前主要为化疗、外科手术、放疗及造血干细胞移植或联合治疗等。化疗主要按照急性髓系白血病方案化疗，早期诊断和早期接受按AML方案化疗的患者，可明显降低MS向AML的转化率，并提高患者生存期。Antic D等[18]分析了74例经过全身规律化疗的患者中，其无病生存率远远高于仅接受局部外科手术或放疗患者，Lee JY等[19]研究也证实全身化疗远期生存率远远大于局部治疗，并且降低复发率及向白血病转变。也有研究发现IMS包含阿糖胞苷的化疗方案能获得更长时间的缓解率[20]。但如果仅接受化疗或化疗联合局部治疗的患者，仍有较高疾病复发及转变成AML的风险，而接受移植的患者在随访过程完全缓解（complete remission，CR）狀态远远大于前者[21]。Pileri SA等[21]研究了67例接受治疗的MS患者中，接受了造血干细胞移植的10例患者中，在其12年的随访中有7例一直处于CR状态。结合本例髓系肉瘤患者，对含有阿糖胞苷的DA方案（注射用多柔比星脂质体针 60 mg d1；阿糖胞苷针100 mg q12 h d1～7）十分敏感，完成2个疗程化疗后，肿块基本完全消退，但患者未完成化疗疗程及造血干细胞移植，短期内复发，故髓系肉瘤患者条件许可，均需完成化疗或及时行自体干细胞移植，可延缓疾病复发时间，延长生存期及改善预后。

综上所述，髓系肉瘤是一种罕见的肿瘤、特别是孤立性髓系肉瘤，可以发生在各个组织、临床表现不同，因此无论是否有伴有白血病，不同的软组织肿块，均应考虑到髓系肉瘤，快速、精准的诊断是关键，相对于手术和局部放疗，采用AML方案对MS患者进行系统规律化疗，虽然可延长患者的无病生存时间，但仍有向AML进展转化的高风险，应及时行干细胞移植治疗。

[参考文献]

[1] Reinhardt D，Creutzig U. Isolated myelosarcoma in Children-Update and review[J]. Leukemia & Lymphoma，2002， 43（3）：565-574.

[2] Samborska M，Derwich K，Skalska-Sadowska J，et al.Myeloid sarcoma in children-diagnostic and therapeutic difficulties[J].Contemp Oncol（Pozn），2016，20（6）：444-448.

[3] Paydas S，Zorludemir S， Ergin M. Granulocytic sarcoma：32 cases and review of the literature[J]. Leuk Lymphoma，2006，47（12）：2527-2541.

[4] Bakst RL，Tallman MS，Dan D，et al. How I treat extramedullary acute myeloid leukemia[J]. Blood，2011，18（14）：3785-3793.

[5] Yilmaz AG，Saydam F，Sahin Y Baran. Granulocytic sarcoma：A systematic review[J]. Blood Res，2013，3（4）：265-270.

[6] Hagen PC，Singh M，Hart A. Differential diagnosis of isolated myeloid sarcoma：A case report and review of the literature[J]. Hematology Reports，2015，7（2）：5709.

[7] Hu XI，Shahab IL. Spinal myeloid sarcoma“Chloroma” presenting as cervical radiculopathy：Case report[J]. Global Spine，2015，5（3）：241-246.

[8] Dorothy M，Lidia G，Mitkowsk Isolated myeloid sarcoma as the rst manifestation of acute myeloid leukemia：A case study[J]. Clinical Case Reports，2017，5（11）：1802-1806.

[9] Kamboj M.Sharma A，Gupta G. Isolated myeloid sarcoma of cervix：Aleukemic presentation[J]. Cancer Res Ther，2017，13（6）：1076-1077.

[10] Narayanan G，Soman LV，Haridas L. Isolated intracranial myeloid sarcoma occurring as relapse in acute myeloid leukemia[J]. Neurosci Rural Pract，2017，8（3）：466-468.

[11] Meenakshi K，Anila Sharma. Isolated myeloid sarcoma of cervix： Aleukemic presentation[J]. Journal of Cancer Research and Therapeutics，2017，6（13）：1076-1077.

[12] Ranjini K，Vidya M，Girish S，et al. Myeloid sarcoma：A clinicopathological study with emphasis on diagnostic difficulties[J]. Journal of Cancer Research and Therapeutics，2017，6（13）：989-993.

[13] Kunihiko YMD，Masami YMD. Comparison in treatments of nonleukemic granulocytic sarcoma[J]. Cancer，2010，94（6）：1739-1746.

[14] Wilson CS，Medeiros LJ.Extramedullary manifestations of myeloid neoplasms[J].Am J Clin Pathol，2015，144（2）：219-239.

[15] Takeda M，Yamaguchi S，Egu chi M，et a1.Spinal epidural granulocytic sarcoma in a child precedent to clinical manifestation of acute myeloid lymphoma：Case report[J].Neurol Med Chit（Tokyo），2009.49（5）：221-224.

[16] Ansari MA，Yang CF，Cooper L，et al. FLT3 mutations in myeloid sarcoma[J].British Journal of Haematology，2004， 126（6）：785-791.

[17] Li Z，Stolzel F，Onel K，et al. Next-generation sequencing reveals clinically actionable molecular markers in myeloid sarcoma[J]. Leukemia，2015，29（10）：2113-2116.

[18] Antic D，Elezovic I，Milic N，et al. Is there a "gold" standard treatment for patients with isolated myeloid sarcoma[J].Biomed Pharmacother，2013，67（1）：72-77.

[19] Lee JY，Chung H，Cho H，et al. Clinical characteristics and treatment outcomes of isolated myeloid sarcoma without bone marrow involvement：A single-institution experience[J]. Blood Res，2017，52（3）：184-192.

[20] Stefanidakis M，Karjalainen K，Jaalouk DE，et al. Roel ofleukemia cell invadosome in extramedullay infiltration[J].Blood，2009，114（14）：3008-3017.

[21] Pileri SA，Ascani S，Cox MC，et al. Myeloid sarcoma： Clinico-pathologic，phen-otypic and cytogenetic analysis of 92 adult patients[J].Leukemia，2007，21（2）：340-350.

（收稿日期：2018-04-11）