1例肺结核合并原位癌的病例报告

何坤

【关键词】 肺结核；原位癌；病例报告；文献分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.153

结核病是由结核分枝杆菌感染引起的一种危害人类健康的慢性传染性疾病， 我国为结核高发国家之一， 每年发病率呈逐年上升趋势[1]。其诊断主要是通过临床症状、影像学检查、痰抗酸杆菌、纤维支气管镜检查等。金标准为痰标本抗酸杆菌阳性。但在部分患者中表现为症状不典型的肺部孤立结节（solitary pulmonary nodule， SPN）， 随着年龄增长， 结核合并肺癌发病率逐渐升高， 现对本院1例结核合并肺癌病例进行整理， 结合相关文献进行分析如下。

1 临床资料

1. 1 病例资料及辅助检查 患者， 男， 63岁， 工人， 因“咳嗽、咳痰2个月”于2015年1月就诊。患者2个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰， 为少量白色粘痰， 外院就诊2次， 胸片均提示左肺阴影。本院门诊胸部CT提示（见图1）：左肺结核伴空洞形成， 合并肺癌待排。为明确诊断， 以“肺部阴影待查”收入院。既往有40年吸烟史， 20支/d， 无长期粉尘、传染病患者接触史。

1. 2 体格检查 全身各浅表淋巴结未扪及肿大， 气管居中， 胸廓对称， 呼吸动度一致， 双侧语颤对等， 叩诊双肺呈清音， 听诊双肺呼吸音清晰， 未闻及明显干湿啰音， 余未见明显异常。

1. 3 入院处理 胸部增强CT提示：左肺上叶结节影可见毛刺、分叶改变， 增强后左肺上叶结节影呈轻度强化， 诊断考虑左肺结核， 伴空洞形成。实验室检查：结核抗体、结核菌素试验（PPD）阳性、血沉增快， 肿瘤标志物、降钙素原、血常规各项指标均正常。纤维支气管镜下显示左固有上叶黏膜炎症改变， 抗酸杆菌3次阴性。肺泡灌洗液未见肿瘤细胞， 见中量淋巴细胞为主的炎细胞。纤维支气管内膜刷检病理活检：考虑鳞状细胞癌。免疫组化结果：少量鳞状上皮重度异型增生， 疑癌。见图2。经院外会诊结论：原位鳞状细胞癌。纤维支气管镜结核快培：抗酸杆菌阳性。

1. 4 临床诊断与治疗 ①左肺肺癌（原位鳞癌）。②继发性肺结核：左肺涂（-）培（+）初治。立即进行“胸腔镜下左肺上叶切除+淋巴结清扫术”。术后病理组织结果：结核。术后患者服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗1年。

1. 5 预后及随访 在术后患者服用抗结核药物期间定期监测肝肾功能及复查胸部CT。肺部未见病灶。

2 讨论

肺结核、肺癌均为呼吸系统疾病， 随着肺癌发病率逐年上升， 二者在临床上表现有相似之处， 易漏诊、误诊， 特别是SPN。在近几年， 随着经济发展、胸部CT普及， 孤立性肺结节的发现率明显提高。影像学检查手段善于发现病灶， 可了解病灶部位、大小、形态、密度， 结合患者年龄、吸烟史、临床症状综合判断结节性质。部分典型表现可辅助临床得到正确诊断， 但大部分情况下仅根据影像学检查无法明确结节性质。而其中去氧葡萄糖正子断层造影（FDG-PET）其灵敏度为80%～100%， 特异度为40%～100%[2]， 广泛应用于恶性肿瘤诊断、分期、治疗效果评估， 但其价格昂贵， 对于<8 mm的结节假阴性率高， 使用有限。目前临床中多采用CT引导下经皮肺穿刺活检、纤维支气管镜刷检、纤维支气管镜下针吸活检、经超声支气管镜引导下针吸活检术（EBUS-TBNA）等微创方法完成肺部结节病理诊断， 制定下一步治疗方案。具体阐述如下。

若病变位于亚段及以上气管可通过纤维支气管镜刷检、针吸活检获得病理结果以确诊。若病变位于肺部外周靠近胸膜处， 或在肺部中央但纤维支气管镜无法达到时， 可选择经CT引导下经皮肺穿刺活检， 选择较短路径穿刺， 避开肋骨、大血管、肺大泡、叶间裂等， 其最常见并发症为气胸及出血， 因此有必要在术前了解患者自身体质， 进行胸部增强CT明确病变与大血管关系， 尽量避免出现并发症。穿刺时尽量选择粗穿刺针， 避开肿瘤中心液化坏死区， 进行多点穿刺提高阳性率。

EBUS-TBNA是纵隔及肺门淋巴结取样以及相邻的气道肺部病变微创方式， 其灵敏度、准确度和患者的EBUS-TBNA阴性预测值分别为78.2%、91.8%和88.3%[3]。肺癌分期指南建议， 对于影像学上异常肿大的淋巴结最好先进行EBUS-TBNA检查， 有助于肺癌分期判断。EBUS-TBNA在肺内和胸部肿瘤的应用， 及其在结节病、淋巴瘤和结核的诊断方面作用很大。特别是对于患者在早期结节病与肺实质腺病， EBUS-TBNA比常规支气管镜方式具有显著较高的诊断准确率。通过EBUS-TBNA获得的样本可多向分析淋巴瘤和评估肺癌。样本可用免疫组织化学组织学评价、流式细胞仪、荧光原位杂交， 并且如果可以得到良好的品质的样本可以进行染色体分析。另一个EBUS-TBNA的优势是可进行重复操作、微创的检查方法。特别是与重复的外科手术相比， 诱导治疗后纵隔再分期可以安全地完成。随着分子分析技术的改进， 全面基因表达分析将成为管理患者肺癌的重要手段。用于组织取样EBUS技术的针头进一步发展可能会帮助支气管镜获得理想的组织[4]。

在本病例中肺结核、肺癌两种疾病同时存在， 在诊疗过程中， 应结合临床资料、胸部CT、纤维支气管镜刷检结果， 而对于纵隔及肺门淋巴结肿大以及相邻的气道肺部病变应完善EBUS-TBNA， 尽可能获得病理结果， 尽早明确诊断， 制定下一步治疗方案， 提高治愈率、改善预后， 避免误诊、漏诊。

总之， 作者提倡使用安全、高效、微创的诊疗方法来尽早完成临床疾病诊断， 更好指导临床治疗方案。

参考文献

[1] Kim SW， Kim SI， Lee SJ， et al. The effectiveness of real-time PCR assay， compared with microbiologic results for the diagnosis of pulmonary tuberculosis. Tuberculosis & Respiratory Diseases， 2015， 78（1）：1-7.

[2] Wahidi MM， Govert JA， Goudar RK， et al. Evidence for the Treatment of Patients With Pulmonary Nodules： When Is It Lung Cancer？ ： ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines （2nd Edition）. Chest， 2007， 132（3 Suppl）：94S-107S.

[3] Erer OF， Anar C， Erol S， et al. The utility of EBUS-TBNA in mediastinal or hilar lymph node evaluation in extrapulmonary malignancy. Turkish Journal of Medical Sciences， 2016， 46（1）：112-119.

[4] Nakajima T， Yasufuku K， Fujiwara T， et al. Recent advances in endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration. Respiratory Investigation， 2016， 54（4）：230-236.

[收稿日期：2016-09-07]