上颌前牙区早期种植软组织美学效果的临床观察

王婷婷+唐尤超+王远勤

【摘要】 目的 对上颌前牙区早期种植修复的软组织美学效果进行临床观察及分析。方法 12例上颌单颗前牙早期种植修复的患者， 拔牙后早期植入Zimmer TSV种植体， 术后6个月， 氧化锆全冠永久修复。修复后6、12个月， 评估种植体存留率， 进行粉红美学评分（PES）， 并进行统计分析。结果 随访期间， 12颗种植体存留率为100%。修复6个月PES总分为（9.20±2.83）分， 12个月为（8.91±2.90）分， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。有4例患者因牙周疾病缺牙， 其修复后较其他患者近中龈乳头（P<0.05）及远中龈乳头（P<0.05）更低。薄龈生物型有5例患者， 该类患者修复后远中龈乳头高度较其他患者更低平（P<0.05）、牙槽骨缺损更严重（P<0.05）。结论 经短期临床观察， 上颌前牙区早期种植能获得良好的软组织美学效果， 但仍需长期观察及进一步研究。

【关键词】 早期种植；软组织， 种植修复

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.078

随着种植技术的发展及患者对美观的需求， 种植修复逐渐以美学效果作为成功的关键因素， 尤其在上颌前牙区。选择最佳种植时机是达到前牙美学的必要条件。早期种植， 又称软组织愈合早期种植是指种植体植入时机为拔牙后4～8周， 拔牙后牙槽窝表面已被愈合的软组织覆盖， 但是无明显骨愈合；与延期种植与即刻种植相比较， 早期种植能程度缩短治疗时间、保存原有软硬组织量， 且成功率无显著性差异[1]。然而， 上颌前牙区早期种植对软组织美学效果尚未明确。本研究对上颌前牙美学区早期种植修复软组织效果进行回顾性研究， 为临床上前牙美学区种植时机的选择提供参考， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年3月～2014年5月就诊12例行早期种植单颗前牙修复患者， 其中男7例， 女5例， 年龄18～42 岁。12 颗上前牙包括上颌中切牙4颗， 上颌侧切牙5颗， 上颌尖牙3颗。纳入标准为患牙牙周无显著骨吸收， 种植区软组织无急性炎症；根尖区无明显炎症， 无手术禁忌证， 全身状况良好。

1. 2 治疗过程 术前常规准备， 碧兰麻局部浸润麻醉。切开翻瓣， 清除肉芽组织， 生理盐水冲洗。以修复为导向选择种植体植入位置、方向及种植体的直径、长度， 在拔牙窝腭侧骨壁定点， 逐级备洞后植入Zimmer TSV种植体。当种植体与唇侧骨壁的间距>2 mm 时， 需在种植体唇侧间隙植骨， 若唇侧骨板有缺损或骨裂， 但种植体初期稳定性良好， 则同期行引导骨组织再生技术；种植体与唇侧骨壁的间距<2 mm时， 则无需特殊处理。所有病例均于种植手术6 个月拍摄X 线片确定种植体骨结合良好后行二期手术， 使用愈合基台进行牙龈塑形， 1 个月后完成永久修复。

1. 3 观察指标 随访观察时间为12～27个月（平均18个月）， 采用种植体成功标准来计算种植体存留率。采用PES评分评价软组织美学效果， 主要评价指标包括：近中龈乳头， 远中龈乳头， 唇侧牙龈曲线， 唇侧牙龈高度， 牙槽骨缺损、软组织颜色和质地。每项分值分别为2分、1分和0分， 近、远中龈乳头评分依据为完整度， 其他项目评分依据为与对侧同名牙相比时是否一致。测量时间为永久修复后6个月及12个月。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

12例患者在随访期间， 种植体存留率为100%， X线片检查显示种植体周围无明显透射影及边缘骨吸收。修复6个月PES总分为（9.20±2.83）分， 修复12个月PES总分为（8.91±2.90）分， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。两时间点单个PES评分点评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。唇侧牙龈高度满分率最高， 为41.7%， 龈乳头满分率最低， 为25.0%。PES<8分（软组织美学效果欠缺）病例占总病例数25.0%， PES≥12分（软组织效果理想）病例占总病例数16.7%。其中， 有4例患者因牙周疾病缺牙， 其修复后较其他患者近中龈乳头（P=0.001<0.05）及远中龈乳头（P=0.002<0.05）更低。薄龈生物型有5例患者， 该类患者修复后较其他患者远中龈乳头高度更低平（P=0.002<0.05）、牙槽骨缺损更严重（P=0.006<0.05）。

3 讨论

依据拔牙后牙槽窝的形态、骨量以及组织学变化， 将种植时机分类及定义：①即刻种植， 拔牙后立刻植入种植体；②早期种植（软组织愈合）， 在拔牙后4～8周， 软组织覆盖拔牙窝但无明显骨愈合；③早期种植（部分骨愈合）， 在拔牙后12～16周， 软组织覆盖拔牙窝并伴有部分骨愈合；④延期种植：在拔牙后6个月， 种植体植于完全愈合的缺牙区[2]。早期种植最大优势在于拔牙窝的软组织已基本愈合且周围骨壁尚未大量吸收。当拔牙窝顶端完成软组织封闭后， 发生于拔牙窝底部和内侧壁的开始生理性成骨活动。早期种植体植入可起到与位点保存类似的作用[3]， 能加速拔牙窝冠方骨性封闭的完成， 有助于更加完整的保存牙槽嵴及软组织轮廓。由于软组织形态是由其下方的骨组织形态决定的[4]， 而早期种植时拔牙窝周围骨壁尚未大量吸收， 在拔牙窝冠方骨性封闭完成时， 其整体骨吸收量基本一致， 以致其软组织改变量也基本一致。

本研究各项美学评分点中， 龈乳头满分率最低， 仅为25.0%， 这可能与接触点-牙槽嵴顶距离、牙间距、患者牙龈生物型、牙周疾病及外科操作等因素有关。通过本研及相关文献总结：①接触点-牙槽嵴顶距离， 指邻面接触点至牙槽嵴顶的垂直距离[4]。当其距离≤5 mm时， 龈乳头存在的几率为100%；该距离为6 mm时， 龈乳头存在的几率为56%；该距离≤7 mm时， 龈乳头存在的几率仅为27%[5]， 可见其与龈乳头的高度存在显著的相关性。②牙间距， 指的是牙槽嵴顶处相邻种植体或者种植体与天然牙之间的水平距离， 其对于龈乳头高度的影响最早是由Tarnow[6]提出的：当相邻种植体之间的间距<3.0 mm或种植体与天然牙之间的间距<1.5 mm时， 龈乳头丧失的可能性会显著增加。③牙龈生物型， 其分类依据是牙龈的颊舌向宽度， 可分为厚、薄及中厚型。厚龈生物型含有较为丰富的血管和纤维组织， 因此修复后厚龈生物型的牙龈不易出现龈缘退缩， 而薄龈生物型含有的纤维组织较少， 容易出现修复后龈缘退缩的情况[7-9]。在本研究中有5例患者为薄龈生物型， 薄龈生物型与龈乳头缺失存在显著的相关性， 这与Juodzbalys等[10]研究结果一致， 但本研究样本量较少， 薄龈生物型与龈乳头缺失是否存在显著的相关性还需要进一步的研究。

唇侧牙龈高度受到多种因素影响， 包括了种植体周牙龈生物型、唇侧及邻面牙槽嵴高度、骨与种植体第一点接触高度、种植体三维位置等[4]。在Nisapakultorn等[4]研究中， 种植体周牙龈生物型与唇侧牙龈高度有显著的相关性， 经过logistic回归分析， 薄龈生物型是导致种植体唇侧龈缘偏向根方的主要因素（OR=18.8， P=0.01<0.05）。因此， 薄龈生物型可被视为唇侧龈缘退缩的高风险因素。本研究中唇侧牙龈曲线， 唇侧牙龈高度满分率最高， 为41.7%， 而龈乳头的影响因素与唇侧牙龈影响因素类似， 满分率仅为25.0%。其差异可能是由即刻种植或GBR技术导致的， Jan等[7]认为即刻种植、GBR技术对唇侧牙龈形态有着积极的作用， 相关研究也证实了这点[8-10]， 而这两种技术对于龈乳头的影响却不明确。这可能是导致本研究中唇侧牙龈高度满分率与龈乳头满分率之间差异的主要原因。

综上述所， 早期种植对于前牙美学区能获得较高的软组织美学效果， 其主要受患者自身因素影响， 故临床医生需严格掌控适应证， 才能获得理想的美学效果。

参考文献

[1] Soydan SS， Cubuk S， Oguz Y， et al. Are success and survival rates of early implant placement higher than immediate implant placement？ International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery， 2013， 42（4）：511-515.

[2] 李德华. 前牙区种植选择即刻种植还是早期种植. 中华口腔医学杂志， 2013， 48（4）：200-202.

[3] Avilaortiz G， Elangovan S， Kramer KW， et al. Effect of alveolar ridge preservation after tooth extraction： a systematic review and meta-analysis. Journal of Dental Research， 2014， 93（10）：950-958.

[4] Nisapakultorn K， Suphanantachat S， Silkosessak O， et al. Factors affecting soft tissue level around anterior maxillary single-tooth implants. Clinical Oral Implants Research， 2010， 21（6）：662-670.

[5] Tarnow DP， Magner AW， Fletcher P. The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. Journal of Periodontology， 1992， 63（12）：995-996.

[6] Tarnow DP， Cho SC， Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest. Journal of Periodontology， 2000， 71（4）：546-549.

[7] Jan Cosyn DDS MSc PhD， Dds A E， Hugo De Bruyn DDS MSc PhD， et al. Single Implant Treatment in Healing Versus Healed Sites of the Anterior Maxilla： An Aesthetic Evaluation. Clinical Implant Dentistry & Related Research， 2012， 14（4）：517-526.

[8] Belser UC， Grütter L， Vailati F， et al. Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria： a cross-sectional， retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores. Journal of Periodontology， 2009， 80（1）：140-151.

[9] Buser D， Halbritter S， Hart C， et al. Early implant placement with simultaneous guided bone regeneration following single-tooth extraction in the esthetic zone： 12-month results of a prospective study with 20 consecutive patients. Journal of Periodontology， 2009， 80（1）：152-162.

[10] Juodzbalys G， Wang HL. Soft and hard tissue assessment of immediate implant placement： a case series. Clinical Oral Implants Research， 2007， 18（2）：237-243.

[收稿日期：2016-08-29]