局部皮瓣在眼周肿物切除后皮肤软组织缺损患者中的应用效果

马丽 徐峰 徐元星 赵雷 冯望

【关键词】局部皮瓣；眼周肿物；软组织缺损；缺损修复

中图分类号：R62 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）18-0077-04

眼周是皮肤肿物的好发区域，良性肿物以血管瘤、睑黄瘤、色素痣、瘢痕等为主，恶性肿物以鳞状细胞癌、基底细胞癌及恶性黑色素瘤等为主，治疗眼周肿物的方法以手术治疗为主，要求完整切除肿瘤，尽量避免复发[1]。而眼周皮肤组织量有限，即使是少量的皮肤缺损也会造成眼周皮肤的变形，如眼睑外翻、内翻、倒睫、眼睑闭合不全等[2，3]。眼周缺损或瘢痕遗留会影响眼睑外形以及美感，对患者的心理造成负担，使患者出现负性情绪，影响其生活质量[4，5]。眼周肿物切除后的整形修复相较于其他部位更为困难，对眼整形医师手术技巧和操作的要求更高，既要达到治疗的目的，又要兼顾眼部的美观，修复的色差、质地要求相近，切口要尽量隐蔽，减少并发症的发生[6]。局部皮瓣是指在缺损受区邻近部位形成的皮瓣，根据眼周肿物切除后的缺损部位和形状大小，运用局部皮瓣修复软组织缺损，可保持眼周的良好形态[7]。本研究选取巨野县人民医院2017年9月-2023年4月收治的20例眼周肿物切除后皮肤软组织缺损患者为研究对象，予以局部皮瓣手术进行一期修复，旨在探究局部皮瓣在眼周肿物切除后皮肤软组织修复中的应用，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取巨野县人民医院2017年9月-2023年4月收治的20例眼周肿物切除后皮肤软组织缺损患者为研究对象，男8例，女12例；年龄10～78岁，平均年龄45.82岁。色素痣5例，基底细胞癌5例，瘢痕3例，鳞状细胞癌2例，血管瘤2例，睑黄瘤1例，棘皮瘤1例，恶性黑色素瘤1例。肿物切除后继发创面0.5 cm×1.0 cm～ 2.0 cm×3.5 cm。所有患者均符合眼周肿物切除后皮肤软组织缺损的诊断标准，知情同意并签订知情同意书。

1.2 手术方法 对高度怀疑恶性肿瘤的患者，行术前活检检查，根据病变的性质、具体位置、邻近组织器官、患者皮肤的弹性、张力和质地，设计局部皮瓣。麻醉采用皮下局部浸润麻醉2% 盐酸利多卡因（国药集团容生制药有限公司，国药准字H20043676，规格：5 ml∶0.1 g），含1∶10万肾上腺素（哈药集团三精制药有限公司，国药准字H23023237，规格：1 ml∶1 mg）。良性肿物在病损外缘0.1～0.3 cm切除，恶性肿瘤在病损外缘0.5～1.0 cm切除，所有恶性肿瘤，均在术中送快速病理，确保基底部、切缘未见癌细胞，切除深度为眼部至眼轮匝肌，其他部位至皮下脂肪层。综合评估肿物的大小、皮肤质地、色泽、毛发分布、皮纹走向、切除后皮损范围等因素，选择局部皮瓣进行一期修复。其中“风筝”皮瓣5例、A-T皮瓣4例、旋转皮瓣4例、双蒂滑行皮瓣4例，眼轮匝肌蒂皮瓣2例，Tenzel半圆形旋转皮瓣1例。1.3 局部皮瓣的设计及手术方法 风筝皮瓣：在创面两侧各设计一个“风筝”皮瓣，形成皮瓣后，将两个“风筝”皮瓣向创面推进，切口间断缝合；A-T皮瓣：切除病损使创面成三角形，将三角形底边向兩侧延长，进行皮下剥离以两个等长的腰为轴形成两个皮瓣，向中间推进闭合缺损；旋转皮瓣：在创面的邻接部位做一个或数个补充切口，将皮肤及皮下脂肪做潜行剥离，形成一个或数个带蒂筋膜皮瓣，将分离好的旋转皮瓣滑行至创面，封闭创面；双蒂滑行皮瓣：在创缘长轴一侧做平行于创缘的切口，在深筋膜浅层游离，形成双蒂皮瓣，将双蒂皮瓣向皮肤缺损区移动，覆盖创面，缝合；眼轮匝肌蒂皮瓣：创面区皮下组织与眼轮匝肌完整保存后分离皮瓣两侧皮肤、皮下组织及眼轮匝肌，形成以创面区处眼轮匝肌为蒂的皮瓣，由外向内将皮瓣推进，保证在无张力状态下皮瓣可以完全覆盖创面；Tenzel半圆形旋转皮瓣：沿设计好的标志线在创面两侧做垂直睑缘的两个切口，切口上端在睑板上缘的上方直角相交。沿外眦半圆形标志线做切口，制备成半圆形皮瓣，强行分离并游离。切断外眦韧带上支。向内侧旋转上睑外侧部的半圆形皮瓣，缝合皮肤层、肌肉层及睑板层。将穹隆部结膜剥离并使其向前移，连续缝合固定于皮瓣的下缘。旋转皮瓣，缝合固定于外侧眶缘内面的骨膜及外眦韧带下支。术后2 d换药，观察皮瓣血运及伤口，清洗伤口周围血痂，每3天换1次药，第7天拆线。

1.4 设计局部皮瓣时注意事项 ①切口的选择尽量要隐蔽：眶周创面缺损多选用 Burrows 楔形皮瓣、“风筝”皮瓣、A-T 皮瓣及眼轮匝肌蒂皮瓣等，辅助切口尽可能设计沿外眦扇形皮纹、眼睑下方、眉毛边缘等教隐蔽的位置[8]；②尽可能地减少和缩短辅助切口：在达到修复目的的同时，过多或过长的辅助切口会明显增加切口瘢痕[9]；③皮瓣的设计应综合考虑多方面因素：制备皮瓣时深度一般在浅筋膜层，深度必需超过肿瘤生长深度，但切勿过深，避免损伤面神经和重要血管等；尽量避开面部的重要血管走形，确保皮瓣有良好血供，从而提高转移皮瓣的成活率；尽量保证皮瓣的终未尖角不宜过小，以免影响未端血供，同时皮瓣角度也不应过大，避免瘢痕过于明显[10]；④遵循美学分区的原则：尽量避免引起周边皮肤牵拉，尤其眼周皮肤较紧致，尽最大可能减少鼻、眼、眉等部位的牵拉移位；尽量选取缺损周围的皮肤进行设计，可保证皮瓣的皮肤和质地与原部位相近；⑤尽量控制皮瓣在无张力状态下进行缝合[11]：皮瓣张力过大会导致蒂部扭曲，不仅不利于皮瓣的存活，还会加重切口瘢痕的增生；另外，切取的皮瓣后期会有一定程度的回缩，故设计的皮瓣应稍大于创面。以上5点彼此制衡，不可单纯地为了减张缝合而过多的延长辅助切口，也不可为了切口的隐蔽而引起周围组织的牵拉，引起器官的变形[12]。

1.5 局部皮瓣转移术中及术后的重点注意事项①术中必须严格遵循整形外科手术原则：无菌、无创、无张力、无死腔残留、无创面外露；②颜面部的神经和血管丰富，术中剥离要注重解剖层次，避免损伤重要的神经或血管，保障皮瓣的血流；③术中应充分止血，彻底止血，操作轻柔，因颜面部的血供非常丰富，止血不彻底会引起皮下瘀血，严重情况下会直接影响皮瓣的血运，术中应根据具体情况适当放置引流；④术中取局部皮瓣时，一旦发现创缘渗血不活跃或皮瓣苍白，立即停止手术，将已取皮瓣缝回原处，可考虑2～3周局部皮瓣血运恢复后再次手术；⑤术后正确加压包扎，局部皮瓣移植术后24 h内严密观察皮瓣血运，避免过冷或过热，确切加压包扎；由于面部表情丰富，活动较多，术后嘱患者避免做夸张面部表情，以免影响皮瓣愈合；发现皮下瘀血、血运障碍及时处理。

1.6 观察指标

1.6.1临床疗效 优：皮瓣色泽红润，血运好，无并发症；良：术后皮瓣色泽良好，血运良好，有轻微并发症；一般：皮瓣发黑，血运差，治疗后好转，有并发症；差：皮瓣大面积坏死，有较严重的并发症。

1.6.2并发症 记录感染、坏死、局部形态畸形、瘢痕等发生情况。

1.6.3患者满意度 由本专业专家商议制定满意度调查表，内容包括术后的并发症、术后疼痛程度及不适感，分值0～100分，80分以上为满意。

2 结果

术后随访20例患者中皮瓣全部成活，皮瓣均色泽红润，血运好；无感染、坏死、局部形态畸形、瘢痕等并发症发生；患者对治疗结果均满意。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者，女，75岁。左下睑睑缘皮肤肿物缓慢生长5年，皮肤活检示“棘皮瘤”。查体：左下睑睑缘近左侧内眦处可见一深褐色圆形皮肤肿物，直径约1.4 cm，明显凸出于周边皮肤，移动性可，边界清晰，无破溃结痂。于局部麻醉下沿肿物外缘3 mm完整切除肿物，基底达深筋膜层，切除后缺损直径约2.0 cm，术中冰冻病理检查显示各切缘为阴性。设计旋转皮瓣转移修复左下睑内侧缺损。术后7 d拆线，皮瓣色泽红润，血运好，无感染、坏死、局部形态畸形、瘢痕等并发症发生，患者满意。治疗前后对比图见图1。

3.2 典型病例2 患者，男，60岁。右下睑下方皮肤肿物缓慢增大30年，皮肤活检示“黑色素痣”。查体：右下睑部下方可见一黑色类圆形皮肤肿物，直径1.2 cm，凸出于周边皮肤，边界清晰，移动度可，表面无破溃结痂。于局部麻醉下沿肿物边缘3 mm完整切除肿物，基底达肌层，切除后缺损直径约1.8 cm。沿右下眼睑下方松弛皮肤设计“风筝”瓣转移修复缺损。术后 7 d拆线，皮瓣色泽红润，血运好，无感染、坏死、局部形态畸形、瘢痕等并发症，患者满意。治疗前后对比图见图2。

4 讨论

眼周的皮肤组织弹性较差，小面积的眼周皮肤软组织缺损可以直接缝合，但面积较大的眼周皮肤软组织缺损需要应用植皮、游离皮瓣移植、皮肤扩张术等更复杂的方法修复[13]。皮片移植是将人体的皮肤由一处切下其部分厚度或全层厚度，完全与本体分离，移植到另一处，重新建立血液循环，并继续保持其活力以达到修复的目的，对于一些不能直接縫合的中、大面积的皮肤软组织缺损，局部皮瓣在弹性、厚度、色泽及凹陷填充等方面优于皮片移植[14]。眼周软组织缺损修复的关键是有效弥补组织缺损，以兼顾功能及眼周外观。眼周肿物切除后皮肤软组织缺损的修复，对术后美学效果有着较高的要求，利用局部皮瓣修复，在形态和功能上有着较高的优势。根据实际需要选择多种形式的局部皮瓣，在恢复眼周形态和功能及美容效果均有较好的疗效[15]。

本研究对20例眼周肿物切除后皮肤软组织缺损患者给予局部皮瓣转移手术进行一期修复，研究结果显示，20例患者中皮瓣全部成活，皮瓣均色泽红润，血运好；无感染、坏死、局部形态畸形、瘢痕等并发症发生；患者对治疗结果均满意，提示在治疗眼周肿物切除后皮肤软组织缺损时，使用局部皮瓣转移的方式可产生良好的美学修复效果，皮瓣存活率高，并发症发生率低，可以获得良好的治疗效果。分析原因为，局部皮瓣利用创面区周围皮肤及软组织的弹性在一定条件下让皮肤位置重新分布，以达到修复组织缺损的目的。根据转移方式及辅助切口的数量、长度不同，可以利用不同的局部皮瓣来修复眼睑软组织缺损，覆盖创面[16，17]。局部皮瓣的血供来源有肌皮瓣和穿支两种。血液供应来源于全身，其主要依靠真皮下及筋膜血管网。眼周的血液供应十分充足，因此在设计皮瓣时只需要添加1 mm左右的浅筋膜即可，长度和宽度的比例也只需要控制在1～3 mm[18]。局部皮瓣在修复中等大小的创面时，依靠其手术创面小、血供条件优良等独特优势帮助患者减少瘢痕的形成以及组织器官的变形，达到兼顾功能、美观，尽可能地避免因形态不美观让患者产生负面的心理影响[19]。依据患者的实际情况，并结合多种美学原则选择与眼部周围皮肤组织的特征相近的局部皮瓣，供皮区的皮肤质地、纹理以及毛发生长方向与接受区十分相近，因此在进行修复重建后，切口瘢痕较不明显[20]。选择合适的局部皮瓣修复眼周的软组织缺损，应结合切口隐蔽性、缺损部位周边皮肤张力、邻近组织器官等因素综合考量，注重手术细节，方可获得满意的治疗效果及美学修复效果[21，22]。

综上所述，在治疗眼周肿物切除后皮肤软组织缺损时，使用局部皮瓣转移的方式可以产生良好的修复效果，皮瓣存活率高，无并发症如感染、坏死、局部形态畸形、瘢痕等发生，可以获得满意的治疗效果及美学修复效果，具有较高的临床应用价值。

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编辑 胡锦英