住院病案首页主要诊断及主要手术操作编码持续性质控的效果分析

胡春艳，鲁庆阳，徐静

涟水县中医院病案管理科，江苏淮安 223400

近年来，公立医院绩效考核工作以及医疗质量管理工作已经大面积推进，且疾病诊断相关组（diagnosis-related groups, DRG）和区域点数法总额预算和按病种分值（diagnosis-intervention packet,DIP）医保付费也已经逐渐推广[1-2]。但因各地区经济以及医院疾病的差异，DRG/DIP 管理改革仍然存在一定难度。而DRG/DIP 数据涉及范围广，病例能否顺利入组影响因素很多，其中最为重要的就是住院病案首页主要诊断、手术操作编码信息。国家卫生健康委也指出需要提高病案首页主要诊断的准确率、客观性[3-4]。在该背景下，各级医院均应当强化病案首页信息填写管理，提高医师诊断、手术操作填写以及编码员编码填写的准确率[5-6]。但目前各级医院病案管理质量仍然不高，为了提高住院病案首页信息管理质量，应当进一步强化管理[7]。基于国家卫生健康委制定的病案首页数据填写质量规范，对住院病案首页主要诊断、手术操作填写以及编码的情况进行了汇总分析，并进行了持续性质控，取得了较好效果，本文选取2021 年1 月—2022年12 月涟水县中医院25 名医师与5 名编码员持续质控前后各600 份住院病案首页进行了主要信息质量分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院出院患者的病案首页1200 份进行分析。质控前后均分层抽取，每个月抽取50 份。要求至少30%有手术信息。质控前手术病案数314份，质控后手术320 份。包括医师25 名，编码员5 名。

1.2 方法

质控前常规进行病案管理，采用总结式检查，每年质控，查看诊断填写、主要诊断选择编码情况等。按照病案回收、整理、编码、输入、装订以及上架归档的流程进行管理。

质控后采用持续性质控方案。对出院患者72 h 内将病案回收至病案室，要求回收率达100.00%。使用国家病案质控中心制式检查基础表进行病案首页信息检查，完成后进行汇总检查。要求在检查时对病案进行仔细阅读，对住院病案首页的主要诊断以及手术操作编码进行记录，并登记诊断、操作以及编码错误原因，对错误的责任进行确定。所有检查工作均由确定的质控医师以及编码员完成，对问题进行汇总，并统计分析错误原因，计算错误率。每月20 日完成对上个月病案的质控检查，并进行反馈总结。落实三层质控，病案管理人员利用软件初步核查，责任人再进行录入数据的核查与纠正，最后科室主任全面审核把关，汇总审核报表并上传数据。科室主任每月进行病案首页抽查。将计划目标与质控控制情况进行对比分析，找出差距，对错误分类汇总。将检查结果定期公布，分析问题1 次/个月并制订解决办法，并将错误记录个人工作情况档案作为评优依据，以此循环。

1.3 观察指标

质控前后病案首页信息错误情况分析。①主要诊断编码错误原因分析。对质控后医师主要诊断填写错误、填写不全、超过实际病情以及编码员错编、低编、高编的构成比进行统计。②主要手术操作错误原因分析。对质控后医师主要手术操作填写错误、填写不全、超过实际术式以及编码员错编、低编、高编的构成比进行统计。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以频数（n）和百分数（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 质控前后病案首页信息错误情况分析

在主要诊断编码错误情况上，质控后总错误率、医师错误率以及编码员错误率均低于质控前；在主要手术操作编码上，质控后总错误率、医师错误率以及编码员错误率均低于质控前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 质控前后病案首页信息错误情况比较［n（%）］

2.2 主要诊断编码错误原因分析

质控后，临床医师主要诊断错误原因为：填写错误占比74.19%（23/31）、填写不全22.58%（7/31）、超过实际3.23%（1/31）；编码员主要诊断编码错误原因为：错编78.26%（18/23）、低编17.39%（4/23）、高编4.35%（1/23）。

2.3 主要手术操作错误原因分析

质控后，临床医师主要手术操作错误原因为：填写错误占比76.47%（13/17）、填写不全17.65%（3/17）、超过实际5.88%（1/17）；编码员主要手术操作编码错误原因为：错编73.68%（14/19）、低编21.05%（4/19）、高编5.26%（1/19）。

3 讨论

住院病案首页诊断与编码属于诊疗信息中基础、必填项目，理论上该类诊断以及编码不容易填错，但在实际工作中，该类信息错误率很高[8]。临床医师诊断填写情况以及编码员编码质量对该类信息的准确率均有重要影响，而该类信息的准确率则会直接影响医疗统计数据质量以及DRG 数据准确性[9-10]。本次研究中，在主要诊断编码、手术操作编码错误情况方面，质控后总错误率、医师错误率以及编码员错误率均低于质控前（P＜0.05），该结果说明通过持续性质控能够提高病案质量。陶源等[11]研究中，质控后主要诊断错误率为10.00%，明显小于质控前的16.3%（P＜0.05），佐证了强化质控对改善病案首页质量的作用。而在原因分析上，质控后临床医师主要诊断与手术操作编码措施的原因主要为医师填写错误以及编码员错编，与何美玲等[12]研究有着一致性，对此在后续工作中，应当重点针对医师填写错误以及编码员错编问题进行干预，以进一步提高病案首页编码质量。

具体来看，可从以下几方面强化管理：①撰写填写指南。病案人员应该强化学习，主动与临床医师、编码员沟通，共同探讨诊断、手术操作等的填写以及编码，梳理常见问题，撰写指导手册，并下发各科室参考[13-14]。②强化培训。对临床医师、编码员强化培训，对错误率较高者应该现场培训，定期组织业务学习以及专题讨论，要求其在填写编码时多查阅工具书与请教[15]。③优化信息系统。利用人工、计算机双重质控，审核填写信息的准确性、完整、规范性以及逻辑性。④提高相关人员责任意识。要求医务人员、编码员不断提高自身诊疗以及编码能力，掌握复杂疾病、手术操作的选择规律，并要求其根据诊疗过程进行综合判定[16]。编码员在编码操作时应当仔细阅读病案，核对主要诊断、主要手术操作等，对转科、病情复杂患者，需要结合情况对主要信息进行审核，对于不常见疾病以及手术则应该通过多方沟通、查阅资料进行编码[17-18]。⑤开展PDCA 循环管理。相关科室、编码员应当主动制订改进计划，并及时实施，做好质控工作，对每日质控错误及时统计、反馈、分析，制订改进措施，形成良性循环。

综上所述，通过持续质控能够有效降低住院病案首页主要诊断以及手术操作编码错误率，而根据本次质控结果，后续需重点针对医师填写错误以及编码员错编问题进行干预。但本次研究仍有一定局限性，纳入样本仍然较少，故后续仍需要仔细查对病案深入分析，以进一步完善研究。