基于DRGs实施背景下市级医院编码员的现状调查

韩 莉 孙玉凯 崔新杰 段春红 刘鹏珍 张慧林 成昌慧

(1 济南市第四人民医院 济南 250031；2 潍坊医学院公共卫生与管理学院 潍坊 261061；3 齐鲁儿童医院 济南 250022；4 济南市中心医院 济南 250013；5 济南市卫生健康委员会 济南 250099）

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups,DRGs）是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随疾病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRGs 组中[1-2]。当前我国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的支付方式主要是按服务项目付费，随着DRGs 在我国逐步试点和推广应用，总体逐步转化为按服务单元付费、按病种付费等多种付费方式，住院病案首页的重要性日益凸显。而DRGs 又是建立在出院病案首页数据基础上的分组工具，要求病案首页填写要完整规范[3]，因此各医院领导务必高度重视住院病案首页的质量，完善三级质控体系，尤其要加强病案首页疾病分类和手术操作分类编码的专项质控，加大相关人员的专项培训及编码员队伍的建设和培养，有效提高住院病案首页的数据质量。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

调查对象为市属单位中的各级医院，共计87 所，医院的类型包括公办和社会办的综合医院、专科医院、军队医院（只设门诊而未设住院病床的医院除外），分布于各区县。调查内容包括：医院编码人员总数、病案室在岗及兼职编码员人数、性别、年龄、学历、专业、职称、参加培训情况等项目。

1.2 方法

依托市病案质控中心，利用《市病案编码员基本情况调查表》作为调查工具，以电子发函的形式发送至各级医院的病案科室，由其负责人填写。调查表回收后，安排专人对填写情况进行检查核对，对于不符合要求的调查表进行重新填写。调查表汇总后，采用Epitada3.1软件进行统一录入，并由Excel2010和SPSS19.0 进行数据分析。

2 结果

2.1 基本情况

共调查各级各类医疗机构87所，其中三级医院10 所（三级综合3 所、三级专科7 所）、二级医院43所。全市编码员125 人，其中男性25人，占20%，女性100 人，占80%；平均年龄为39 岁，三级医院病案编码人员平均年龄为36 岁，二级医院病案编码人员平均年龄为40 岁；病案室在岗专职编码员仅占35.2%，兼职编码员占64.8%，其岗位遍布在医院各职能部门或临床科室，其中二级和三级医院病案室在岗专职编码员占41.6%，兼职编码员占58.4%；相比二级和三级医院，一级和未定级的医院从事病案编码工作的人员更是少之又少（见表1）。

2.2 病案室在岗编码员数及专业类别

从事病案室编码工作的临床医学相关类占29.5%、护理专业占38.6%、病案管理类6.8%，非医学类占25.0%，其中二级和三级医院，临床医学相关类和护理专业各占27.3%，病案管理类4.5%，非医学类占25.0%。在编码员配置结构失衡的情形下，从事病案编码工作的非医学类和护理专业占比较高，护理专业类大多为护理专业转岗考取合格证且不愿在临床一线工作的年龄较大护理人员，病案管理类多数为毕业时间较短、取得编码证的初级职称编码员，其次占比较高的非医学类的编码员因不掌握临床，在主诊选择和审核方面存在偏差，我市疾病分类编码员的总体素质有待提高（见表2）。

表1 市级医院专职与兼职编码人员分布

表2 病案编码人员专业构成

表3 病案编码员学历、职称情况

2.3 编码员平均年龄、学历、职称情况

全市编码员大专及以下学历44.8%，本科以上学历55.2%，其中研究生学历占1.6%；初级职称占56%，中级职称占30.5%，高级职称占13.5%。其中二级和三级医院大专以下学历23.2%，本科以上学历46.4%，初级职称40.8%，中级职称19.2%，高级职称5.6%，学历以本科以上为主，职称以初级职称为主，中高级职称偏少（见表3）。

2.4 编码员合格证及参加培训情况

二级和三级医院取得考试和培训合格证的共71 人，占编码员总数的56.8%，其中获得考试合格证的32.0%，培训合格证的24.8%，有43.2%无合格证书。三级医院编码员平均人数不足3 人，二级医院平均不足1 人。各级医院参加培训次数每人每年1.2 次，除三级医院参加培训的机会多外，其他医院外出参加市级以上培训较少，培训不到位（见表4）。

表4 市级医院编码员持证情况构成

3 讨论

3.1 DRGs 实施背景下的相关影响因素

3.1.1 DRGs 实施背景下的医院信息化建设。全球信息化建设的加快，促进医院档案管理技术的显著提升。电子病历的应用大大提高了医院病案管理效率，有效减少或避免了病历管理过程中的疏漏和错误。但作为县级以下医院，有些医院的信息化还相对滞后，病案管理人员每天忙于病案的回收、复印、借阅、整理统计，没有意识到疾病编码的重要性，即使信息化较好的医院，也没有充分发挥好编码员的岗位职责。特别是在实施DRGs 背景下，规范统一的疾病编码是 DRGs落地的前提，ICD-10 编码体系作为国标版的通用标准，被越来越广泛地应用于医保的付费管理[4]，需要信息化的投入和强有力的支撑，同时对病案管理人员和编码员提出了更高的要求，加强病案管理专业人才培养，提高病案管理人才职业素养和病案首页质量，才能满足卫生信息化不断发展和医疗卫生改革的需要。

3.1.2 DRGs 实施背景下的病案管理。病案管理是医院医疗质量管理的重要组成部分，病案是医疗中最为重要的信息资源。其工作内容包括如下：病案借阅；病案整理；病案统计；疾病分类；手术操作分类编码；病案复印。此外，病案管理人员还需肩负病案质量监控、病案ICD 编码以及病案首页管理等工作，管理效果对DRGs 分组质量及其后续使用效果构成直接影响。因此，在病案首页要严格执行DRGs 付费标准。相较于国外领先水平，国内在该领域的研究尚处于初步探索阶段，各大专院校直至本世纪初才设置病案管理专业[6]，病案管理信息技术的职称考试也是在近几年才开始，作为医院病案科，长期不被重视和关注。工作人员多为老弱病残或几近退休人员，被称为“养老科”，高素质、专业化的病案管理人才紧缺，尤其病案编码员处于边缘性人才，特别是在实施DRGs 背景下更要求提高疾病分类和手术操作分类编码的准确性。随着中国新一轮卫生体质改革的推进，一些基础条件较好的地区（如北京），开始将DRGs 应用于医疗管理的实际工作当中[7]，利用DRGs 促进医院的精细化管理和成本控制。如何做好病案首页的质控，最大限度的挖掘病案首页的资源，如何加快编码员队伍的建设和发展，提高疾病分类和手术操作分类编码的准确性，是当前各医院面临和亟待解决的问题。

3.1.3 DRGs 实施背景下的编码员现状与培养。医院病案管理信息系统、疾病和手术编码数据库、病案首页填写质量和病案管理人员综合素质及专业能力是DRGs 实施中的影响因素。目前各医院编码员严重缺编，编码员人员数量及学历和专业不能有效满足各医院出院病案质控需求。市级以下县级医院病案科常常被认为是缺乏技术含量的科室，对编码员培养重视不足和培养模式落后，缺乏专职的编码员，即使有编码员，大多不仅从事编码工作，还同时负责住院病案的管理工作，编码员很难有充足的时间按照编码技术的要求，完整、仔细阅读病案，进行编码和临床相关知识的学习及与临床医师交流等，非常容易导致漏编、错编等不准确编码的情况发生，难以保证编码的准确性。

考取编码合格证的编码员除病案信息技术专业刚毕业的初级职称的编码员外，大多为年龄偏大的护理或医技人员转岗而来，缺少继续学习的精神动力和深造的需求。而初级职称的编码人员，在把握审核疾病诊断方面，缺少临床相关知识，缺少与临床医生的有效沟通，编码质量缺少有效监管。高素质、专业化的病案管理和编码人才紧缺，无法适应国际疾病分类、手术操作分类编码及医疗信息的发展，难以胜任病案质量监控和其他技术含量较高的病案信息提取、加工、汇总统计等管理工作。作为市级医院，保障编码质量的前提是要加大编码人员的继续教育，加大市级医院编码师资队伍的建设，建立一支合格的编码员队伍，提高编码员的工作能力势在必行。

3.2 管理对策

3.2.1 建立健全编码师资队伍，探索绩效考评机制，加大对编码人员的培养。病种付费的实施赋予了编码员必须正确疾病编码的责任使命。编码员是关乎医院经济和数据的重要岗位人员，是医院编码的终末环节和保证编码准确性的关键岗位，建立基于DRGs 管理模式下一支经过规范化培养的编码员队伍是保障市级医院编码质量的前提。设立市级医院专职编码员师资队伍、制定和实施编码员培养培训计划、改进编码员培训教学模式，加强与省级医院编码员的沟通交流，同时探索市级医院编码员绩效考评机制，通过目标考核，确保病案首页的完整性和准确性，提高编码员效率，充分调动和有效激励编码员工作积极性和主动性，以适应医院精细化发展需要和医药卫生体制改革需求。

3.2.2 强化编码员日常编码信息的积累，有效提高编码质量。编码是病案工作的灵魂,是打开病案信息宝库的钥匙和未来医药卫生体制改革中医保总额预付费(即诊断相关组-预付费制度DRGs-PPS)的依据。编码员要有主动获取医学知识的信息意识，增强对信息的敏锐洞察力和判断力，主动去获取医学科技发展的最新成果、掌握相关领域的发展动态和趋势，从而始终站在医学科技的前沿[8]。编码人员面对超负荷的工作量，必须学会读病案、快速浏览、掌握情况、正确编码。要注意日常的信息积累，善于学习临床知识，认真阅读病案，认真阅读手术或操作记录，分析各诊断之间的关系和关联，了解影响新技术、新业务手术或操作编码的所有因素，获取有价值信息，总结编码难题，熟练掌握编码原则和方法，根据具体病情病因和ICD-10 编码规则进行分类，不要养成过度依赖操作字典库的习惯，而忽略新业务、新技术及新操作方法的补充，丧失了在编码过程中发现问题的机会，从而长此以往，限制了医院的病种数和医院新技术的统计，影响临床科研检索。

3.2.3 畅通编码员与临床医师的互联互通渠道，有效提高编码准确性。科学、准确地编码有赖于临床医师、编码人员的共同努力[9]。编码员与临床医师从临床和编码工作双方入手，各司其职、互联互通，保证各相关职能部门的沟通协调，打破信息孤岛、各自为阵的局面。作为临床医师不能只注重诊疗和手术技术，也要重视病史采集和书写，毫不遗漏记录既往史等情况，准确完整的书写主要的手术信息和实施的其他手术或操作，由于低年资医师为住院病案首页的主要填写者，可以通过岗前培训，加大对住院病案首页填报、国际疾病分类、主要诊断和手术操作选择等知识的培训。编码人员要注重学习临床知识，认真阅读病案，包括入院记录、手术记录和病例报告等，编码人员进临床，与临床医师进行良好沟通，能够鉴别诊断，尽量将反映疾病诊断的因素转换成合适的编码，综合参考多方面信息，熟练掌握编码技能，最终得出正确的编码，便于信息统计和检索。在编码工作中遇到新开展的手术或操作时，编码员要善于发现、勤于扑捉，养成及时与临床科室沟通的习惯，养成勤于钻研新技术、新业务的开展的良好习惯，不定时参加科 室组织的新技术新业务开展、术前讨论及疑难危重病例讨论，以掌握医院新技术的最新进展动态，确保编码的准确性。编码员独到的信息意识和独立的信息能力是提高病案编码质量的关键，而编码员良好的科研素养反过来又会促进这种信息素养的形成和提高，从而使编码工作进入一个不断上升的良性循环，这种持续有效的临床与编码员沟通与反馈渠道，有效提高编码准确性，为以后DRGs 病种付费和探索适合我国国情的DRGs-PPS 推广应用，打下了坚实的基础。