为非定点零售药店提供刷卡记账服务受处罚

2019年4月，某市医疗保障局接到群众刘某的举报，反映某定点零售药店（以下简称乙药店）明目张胆地为一家非定点零售药店（以下简称甲药店）提供刷卡记账服务。刘某反映，其在甲药店购买药品合计125 元，之后被要求使用社保卡刷卡消费，甲药店的工作人员拿到社保卡后，记录了刘某社保卡的相关信息，要求刘某到相隔不远的乙药店进行刷卡，并递给刘某一张可以用于刷卡消费的“通行证”。刘某去乙药店刷卡并在“通行证”上盖章后返回甲药店取药。

接到举报后，该市医疗保障局执法人员立即对甲、乙药店展开了调查。

经查，发现甲药店留存“通行证”样式90 张，盖有乙药店“已结账”字眼的“通行证”350 张，记录参保人员到乙药店进行刷卡消费的账本一本，账本记录了参保人员社保卡的相关信息及到乙药店进行刷卡消费的金额，5 个月共计刷卡4323元。在乙药店发现甲药店“推荐”刷卡消费的账本一本，该账本记录了为甲药店提供刷卡服务的信息，3个月共计3499 元，并调取了乙药店的医保结算相关信息。另外，在乙药店现场发现了一名在甲药店购药并到乙药店进行刷卡的参保人员张某。执法人员对张某进行了询问，并对甲、乙药店的负责人和服务人员做了询问。

经调查证实，乙药店存在为非定点零售药店提供刷卡记账服务、骗取医保基金的行为，共计骗取医保基金支出3499 元。该市医疗保障局执法部门依照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，处以违法违规金额的二倍罚款6998元，追回骗取的医保基金3499 元。

这是一起典型的定点零售药店利用自身备有POS 机的优势为非定点零售药店提供刷卡记账服务骗取医保基金的案件。这类案件的查处来源通常是知情人或热心群众的举报，仅通过网络系统智能审核等途径较难发现。下面，笔者对这一类欺诈骗保行为发生的原因、查处依据及后续解决办法进行分析。

第一，《国务院关于第一批取消62 项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57 号）提出：取消基本医疗保险定点零售药店资格审查。国家医疗保障局发布的《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21 号）中规定，“各统筹地区医保经办机构要按照医保行政部门公布的条件，及时受理医药机构申请，通过专家评估、社保信息系统核查、函询相关部门意见等多种形式对医药机构申报材料和信息进行审核”。从上述规定看，国家虽然取消了对定点零售药店的行政审批制度，但药店申请定点仍然需要准入条件，需要经办机构对零售药店的申请材料和信息进行审核。一些零售药店因建设时间短、规模小等原因难以进入定点行列，又急于增加销售收入，便生出歪点子——直接借用医保定点零售药店的POS 机刷卡，交易完成后支付一定比例的“手续费”给提供刷卡服务的定点零售药店。

第二，根据国家医疗保障局发布的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的内容，可以对乙药店的欺诈骗保行为进行定性，属于该办法第四条第（二）点中“为非定点医药机构提供刷卡记账服务”的欺诈骗保行为。

乙药店该行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”。因此，该市医保部门作出了“处以违法违规金额的二倍罚款6998 元，追回骗取的医保基金3499 元”的处罚决定。

第三，定点零售药店为非定点零售药店提供刷卡记账服务，主要方式包括（但不限于）：为不具备定点资格的药店提供通行证、记账、刷卡等违规服务。破解这一欺诈骗保行为，最可靠的办法还是加大舆论宣传力度、举报查处力度和打击力度，营造依法依规依协议提供服务的良好社会氛围，形成违法违规必究的有效机制和持续的高压威慑态势，使纳入协议管理的定点医药机构不敢违规、不想违规、不能违规。还有人提出，可以考虑取消准入条件，让所有的药店都有机会进入协议管理范围，上面所说的那种“出卖定点资格”的欺诈骗保行为就从机制上解决了。但有人提出不同意见，认为全部纳入后，因数量多、基础参差不齐等原因，会增加管理的难度，难免出现更多的问题。

大家提出，搞好协议管理的根本出路在于创新管理理念，加强社会治理，让定点药店自己管理自己。有的地方建立的定点药店协会，就是社会治理式的自我管理组织。当地的定点药店都是协会会员，该组织成立了巡查组，建立了巡查的长效机制，发现哪家药店经营保健品、食品、化妆品等非药品，召开全体会员大会进行批评，让违规药店负责人当众作检讨，并追究违约责任。该办法是值得借鉴推广的经验。■