颅内血肿相关手术操作编码探讨

张 丽 于 燕 张贝贝

1 西安交通大学公共卫生学院 陕西西安 710061; 2 西安市第一医院 陕西西安 710002

随着医疗卫生体制改革的深入,各地疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRGs)医保付费的逐步开展,国际疾病分类ICD编码的准确性显得尤为重要[1]。颅内血肿是颅脑损伤中最常见最严重的继发性疾病[2],往往采取手术的方式予以清除。颅内血肿手术分类轴心是血肿部位及手术术式,编码员需掌握颅内血肿相关解剖知识及常见手术术式,才能正确理解手术内在含义,减少对颅内血肿清除术的错误分类。

1 颅内血肿的相关医学知识

1.1 颅内血肿的概念

颅内血肿有外伤性和非外伤性血肿之分。颅脑损伤后引起颅内继发性出血,血液聚积在颅腔内达到一定体积(通常幕上出血≥20 mL,幕下出血≥10 mL),形成占位效应,产生脑组织受压和颅内压增高症状,称为外伤性颅内血肿[3]。除外伤性颅内血肿,由于高血压、脑血管畸形等因素导致脑部血管破裂出血形成的血肿称为自发性颅内血肿。

1.2 颅内脑膜的解剖结构

颅骨与脑间有三层膜,由外向内依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜,三层膜合称为脑膜。硬脑膜理论上又分为两层:外层与颅骨内板相贴,又称骨内膜;内层即脑膜层。蛛网膜是包绕脑的中间层脑膜结构,属于疏松结缔组织,软脑膜是三层脑膜结构中最内侧脑膜,紧贴脑表面并深入脑裂和脑沟的底部[4]。

1.3 颅内血肿的分类及治疗

颅内血肿按病因可分为外伤性颅内血肿和自发性颅内血肿。外伤性颅内血肿主要是由外力因素引起血管破裂所形成的的血肿。自发性颅内血肿最常见的原因是高血压脑出血,其次是脑血管畸形引起的脑出血。根据血肿形成的部位不同,可以把颅内血肿分为:硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿和脑内血肿。硬膜外血肿是位于硬脑膜与颅骨内板之间的血肿[5]。硬膜下血肿是颅内出血聚集在硬脑膜和蛛网膜之间形成的血肿。脑内血肿有两种类型:浅部血肿多由于挫裂的脑皮质血管破裂所致,常与硬膜下血肿同时存在,多位于额极、颞极及其底面。深部血肿系脑深部血管破裂引起,脑表面无明显挫裂伤。

早期清除血肿对患者至关重要,手术是清除血肿的主要手段,选取有效手术方式对改善患者预后有重要作用。以往临床采用传统开颅清除术,该手术方式对患者造成的创伤较大,术后并发症多,预后效果较差,随着微创技术的不断成熟,微创颅内血肿清除术被广泛的应用到颅内血肿治疗中,并且疗效显著[6]。

2 颅内血肿的常见手术术式及ICD-9-CM-3编码

2.1 开颅血肿清除术

目前临床上常用的开颅血肿清除术有传统大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术,近年来出现的小骨窗开颅手术就是在传统大骨瓣开颅手术的基础上结合显微技术而诞生的[7],两种开颅血肿清除术均可对患者颅内血肿予以有效清除,但相比于大骨瓣开颅血肿清除术,小骨窗手术减小了开颅范围,可减少患者术中出血[8],但手术视野差,尤其是随着脑内深部手术光线的衰减,肉眼难以寻找出血部位,止血不确切,易遗留残余血肿,在临床应用中也有一定的限制[9]。开颅血肿清除术根据血肿部位的不同对应不同的编码,硬膜外血肿清除术编码于01.24,硬膜下血肿清除术编码于01.31,脑内血肿清除术编码于01.39。编码查找:切开(和引流)-血肿部位,即可获得相应的编码。

2.2 锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术

锥颅穿刺引流是近年来开展的微创手术,临床常用于治疗颅内硬膜外、硬膜下和脑内脑室的出血或血肿,疗效较好[10]。这种术式是通过简单钻颅器械与特殊立体定向装置抽吸血肿,无须开颅即可实施操作,对机体的创伤较小,利于降低并发症发生风险[11]。该术式编码不区分部位,经抽吸去除硬膜外、硬膜下、蛛网膜下血肿均编码01.09。编码查找:引流-血肿部位——经抽吸。

2.3 血肿钻孔引流术

这种术式需切开头皮,显露颅骨,用乳突牵开器将头皮撑开,用颅骨钻钻出骨孔,用咬骨钳稍微扩大钻孔,硬膜下血肿和脑内血肿会同时伴有硬脑膜的十字切开,后将引流管顺着颅骨置入血肿腔引流血肿[12]。不同部位血肿的钻孔引流术,对应不同的手术编码。颅骨钻孔引流编码01.24,硬膜下钻孔引流编码01.31,脑室钻孔引流术编码01.39。编码查找:切开(和引流)-血肿部位。

2.4 神经内镜颅内血肿清除术

近年来,神经内镜逐渐应用于脑外科疾病的治疗中。该术式在实施过程中能够经直径约1 cm的骨孔入路并将穿刺套管作为手术通路,行血肿清除操作,不用做骨瓣,对机体皮下组织和周边脑组织的损伤程度较低,因此患者的术中出血量更低[13]。此外,神经内镜能获得较好的手术视野,直达血肿区域,快速清除血肿且能缩短手术时间,手术创伤小,能避开重要脑功能区,减轻脑组织损伤,不需反复牵拉,从而减少术后并发症的发生。但神经内镜微创手术尚存在问题,如内镜图像的立体感和内镜操作技术的配合等[9]。神经内镜下硬膜外血肿清除术编码于01.24,硬膜下血肿清除术编码于01.31,脑内血肿清除术编码于01.39。编码查找:切开(和引流)-血肿部位。同时可附加01.18神经内镜检查术表明其是在内镜在完成的。

这几种术式不难区分,锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术不伴有头皮和脑膜的切开,血肿钻孔引流术伴有头皮的切开,硬膜下和脑内血肿的钻孔引流术同时伴有脑膜的切开,神经内镜颅内血肿清除术是在神经内镜辅助下完成的微创手术,这三种手术均属于微创手术,开颅血肿清除术较这三种手术切口更大,往往需要进行人工硬脑膜修补术或者是骨瓣还纳术。在实际临床工作中,这几种手术各有利弊,适用于不同的颅内血肿患者。

3 编码思路

颅内血肿的手术操作是根据出血部位和手术术式分类的[14]。编码思路:首先确定手术的术式,其次,明确血肿的部位,最后查找编码并核对手术类目表。颅内血肿手术操作分类见图1。

图1 颅内血肿手术分类及编码

4 案例分析

4.1 案例1

手术记录摘要:全麻、气管插管后患者取俯卧位,头略右偏,对照头颅CT头皮划线,取右侧颞顶枕部弧形皮瓣约25 cm。顺次切开头皮、颞肌及其筋膜,头皮夹止血,骨膜下剥离皮肌瓣,皮瓣翻向颅底,头皮拉钩牵开。颅骨钻孔,锯开骨瓣,见硬膜外暗红色固态血肿,沿硬膜锐性分离血肿。仔细探查骨窗周围,彻底清除血肿。

编码思路:阅读手术记录后抓取关键字“弧形皮瓣约25 cm”“切开头皮”“颅骨钻孔”可知其术式是经切开、环钻的开颅血肿清除术,锯开骨瓣后,见硬膜外血肿,可明确血肿的部位,因此,此手术主要编码为01.24硬膜外血肿清除术。编码查找方法:确定主导词“切开”,查:切开(和引流)-颅内(硬膜外腔)(硬膜外间隙)01.24,核对手术类目表,确定手术编码。此类手术编码简单,错误较少。

4.2 案例2

手术记录摘要:全麻、气管插管后,患者取仰卧位。头右偏,对照头颅CT头皮划线,自左耳屏前1 cm颧弓处起,取左侧额颞顶部弧形皮瓣约20 cm。顺次切开头皮,头皮夹止血。颅骨钻孔,铣刀开颅,取出骨瓣。骨窗周缘硬膜悬吊,放射状切开硬膜。见硬膜下血肿量约40 mL,清除血凝块。

编码思路:阅读手术记录后,由“弧形皮瓣约20 cm”“切开头皮”“颅骨钻孔”“铣刀开颅”可知该手术术式为开颅血肿清除术,血肿所在的部位位于硬脑膜下,同时伴有硬膜的切开,因此手术编码为01.31脑膜切开伴硬脑膜下腔血肿清除术。编码查找方法:确定主导词“切开”,查切开(和引流)-颅内(硬膜外腔)(硬膜外间隙)——蛛网膜下或硬膜下腔01.31,核对手术类目表,编码正确。临床医生往往笼统的写颅内血肿清除术,未区分血肿部位,编码员没有阅读手术记录或对颅内血肿分类轴心不明确,导致错误编码至01.24。

4.3 案例3

手术记录摘要:患者因头痛加重入院,CT显示:左额颞部硬膜外血肿,术前CT定位,血肿有分离,选择双针穿刺。头颈CTA见血管被血肿推挤,三维重建选择穿刺点避开骨缝。穿刺成功见血性液体喷出,压力高,轻柔吸收40 mL,头痛消失。术后复查CT显示:血肿清除[14]。

编码思路:阅读手术记录,未见切开头皮,可确定手术术式为锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术,这种术式不区分部位,因此,手术编码为01.09颅内穿刺引流术。编码查找方法:确定主导词“引流”,查引流-颅内腔(硬膜外的)(硬膜外)(切开)(环钻术)——经抽吸01.09。同理,硬膜下血肿经抽吸亦分类于此,编码查找:引流-颅内腔(硬膜外的)(硬膜外)(切开)(环钻术)——蛛网膜下或硬膜下的(切开)(环钻术)———经抽吸01.09。临床医生有时会将手术名称错写为“钻孔引流术”,与手术记录不符,导致编码的错误分类,因此编码员不能依赖临床书写的手术名称,要注意阅读手术记录。

4.4 案例4

手术记录摘要:患者局麻,取仰卧位,选右中线旁发迹内2.5 cm定为穿刺点,以穿刺点为中心纵行切开3 cm,牵开器牵开。暴露颅骨,钻孔,显露硬膜。电凝硬膜血管,十字切开,脑穿刺针从穿刺点进入,沿与矢状面平行于两外耳孔连线垂直方向进针,有突破感后拔出针芯见血性脑脊液流出,压力较高,硅胶脑室引流管沿穿刺途径进入见血性脑脊液流出时再进入1 cm,反复冲洗引流管,直至冲洗液颜色变淡。脑室引流管从切口引出,依次缝合头皮各层,固定引流管,接引流袋,包扎伤口,手术结束。

编码思路:此处需对钻孔引流术与锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术区分,钻孔引流术伴有头皮的切开,清除脑内血肿时同时伴有脑膜的十字切开,而锥颅穿刺抽吸引流血肿清除术不伴有头皮和脑膜的切开。因此,阅读手术记录,可确定手术术式为脑室钻孔引流术,出血部位为脑内出血,手术编码为脑内血肿清除术01.39。编码查找方法:确定主导词“切开”,查:切开(和引流)-脑的(脑膜)01.39,核对手术类目表,确定手术编码。编码员不能区分这两种术式往往导致错误分类。

4.5 案例5

手术记录摘要:患者入手术室,行全麻满意后,取仰卧位。首先标线取发迹内2 cm,中线右侧旁开2.5 cm为中点。取经中点切口长约3 cm,切开头皮全层电凝止血,磨钻钻孔,铣刀开颅至直径约2 cm骨窗,边缘骨腊封闭止血,见硬膜张力高。悬吊硬膜。尖刀“十”字形切开硬膜,硬膜下无血肿。取穿刺导管,向血肿方向深入达约8 cm。移入神经内镜,内镜下清除血肿量约30 mL,缓慢退出导管,留置脑引流管1根。逐层缝合头皮,术闭。

编码思路:阅读手术记录,此例中血肿清除是在神经内镜下引导进行的,但仍在开颅下完成,硬膜外、硬膜下无血肿,血肿位于脑内,因此,手术编码仍是01.39脑内血肿清除术,查找方法同前,编码时可附加编码01.18神经内镜检查术用以表明其是在内镜下完成的微创手术。临床医生有时会将手术名称简单的写为“侧脑室外引流术”,该手术名称是不规范的手术名称,未体现手术术式,编码员应阅读手术记录,确定手术术式,避免错误编码。

5 讨论

5.1 编码易错原因分析

5.1.1 临床医师书写不规范 ①临床医师书写诊断和手术操作常见未明确疾病部位、性质、手术术式等,这将导致编码较为笼统[15],如临床医师将硬膜下血肿清除术笼统的写为颅内血肿清除术,未区分血肿所在的部位,如“侧脑室外引流术”,这种手术名称未体现手术术式。②手术名称与手术记录不一致,手术名称是“侧脑室钻孔外引流术”,而手术记录实际上是锥颅术,并不是脑室钻孔引流术[16]。

5.1.2 编码员过度依赖计算机库 编码员根据医生所写手术名称在计算库里找名字相似的手术,未把握手术名称实际内涵,导致编码错误。

5.1.3 编码员对临床知识的缺乏 病案编码员大多非临床出身,对临床知识的掌握有限。在对颅内血肿清除术编码过程中,因对颅脑解剖知识的缺乏,不了解脑膜的结构,无法区分硬脑膜外血肿、硬脑膜内血肿、脑内血肿导致错误编码以及对颅内血肿相关手术术式的内涵不理解导致错误分类。

5.1.4 编码员未养成查阅病历、勤查工具书的习惯[17]患者实际行硬膜下血肿清除术,临床医师笼统写颅内血肿清除术,编码员未仔细阅读手术记录,编码01.24颅内血肿清除术,且未使用工具书ICD-9-CM-3手术类目表进行核对,核对会发现01.31伴有脑膜的切开,01.24仅是颅骨的切开,因此编码01.31是正确的。

5.2 提升编码质量的措施

5.2.1 加强对临床医师的培训 电子病历的正确书写是病案首页编码准确性和完整性的基石,定期开展面向临床医师规范书写病历的培训,讲解疾病诊断和手术编码原则,以及编码对于DRGs重要性,引起临床高度重视[18]。只有电子病历书写规范完整,编码员才能根据编码规则从中提取有效得信息,获得正确的编码。

5.2.2 加强编码员自身能力 编码员是首页编码的主体,一名合格的编码员在工作中不能完全依赖病案管理软件进行编码,遇见定义模糊甚至有歧义的少见病、罕见病时要认真查找相关资料,明确疾病致病机制与临床表现,并能区分和其相似的疾病[19];编码员要积极参加院内外相关培训,不断学习新的知识,提升自身的业务能力;编码员可利用工作之余加强对临床知识的自学,学习工作中所需的解剖知识、外科重要疾病相关手术术式等,加强临床知识的储备,为正确编码打下坚实的基础。

5.2.3 加强编码员和临床医师的有效沟通 在实际工作中,编码遇到困惑的地方,编码员往往需要与临床医师进行沟通,但是由于临床工作量大,加之早班夜班倒班式上班,导致编码员很难实现与临床医师的有效沟通。建议病案室可与临床科室协商,定期组织编码讨论会,由编码员汇总在编码过程中临床书写存在的问题以及遇到的难题,与临床医师一起探讨学习,共同促进,提升编码的正确率。同时可建立科室编码讨论微信群,编码员在编码过程中遇到难点与疑点,可发至微信群,方便随时沟通。

5.2.4 加强对编码的质控 科内制定相关的质控管理体系,建立健全编码员考核评价制度[20];同时每月定期随机抽取定量病历进行编码质控,自查及互查编码,汇总编码过程中出现的问题,分析原因,提出改进措施,减少同类错误的再次发生。

5.2.5 加强医院信息化的建设 在病案管理系统中可嵌入编码规则,对编码进行实时校验,编码员可参考校验信息,对编码病历进行实时的调整,在一定程度上提升编码正确率。

综上所述,临床医师规范病历书写,准确填写手术操作名称,编码员不断加强自身临床知识的学习,正确理解每个手术名称的实际内涵,积极有效地与临床医师进行沟通,减少对计算机编码库的依赖,科室建立健全编码员考核评价制度,医院加强病案信息化的建设,将会促进编码正确率的提高,提升病案首页质量。