不同病因致脑膜强化特点的MRI分析

陈 浩，潘盛信

(1.咸宁学院临床医学院影像学系，湖北 咸宁 437100;2.咸宁市中心医院放射科)

颅内多种疾病均可侵犯脑膜，脑膜病变的诊断以前主要依赖于临床表现和脑脊液(CSF)检查，但是由于脑膜的病变临床表现上往往不是很典型，而且CSF的检查一般也无特异性，因此需要借助其他的辅助检查。随着磁共振成像(MRI)技术的发展，尤其是MRI增强技术的发展，发现不同性质的脑膜病变出现不同的脑膜强化形式，因此MRI增强扫描被认为是有效鉴别不同脑膜病变的重要方法［1］。我们回顾38例MRI脑膜异常强化病例，分析不同病因所致脑膜病变的MR成像特点，探讨MRI的脑膜强化模式对各种脑部病变的诊断与鉴别诊断意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集我院2001年1月至2008年12月行MR检查且临床资料完整的脑膜病变36例。其中男21例，女15例;年龄11～79岁，平均39岁。8例经手术后病理切片所证实，其他的病例均通过腰穿脑脊液的检查结合临床表现证实。

1.2 检查方法

采用德国西门子1.5T超导MRI仪。平扫:横轴面、矢状位及冠状位T1WI，SE序列，TR 400～550ms，TE 15 ～30ms;横轴面，冠状位 T2WI，SE序列，TR 2000 ～4000ms，TE 100 ～150ms。增强扫描:静脉团注钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)后行增强扫描，注射剂量约为0.1mmol/kg体重，横轴面、矢状面及冠状面扫描，检查序列及参数同平扫。矩阵256×256。

2 结果

2.1 MR 平扫

脑膜有异常改变的仅5例，其中表现为脑膜增厚的2例，MRI表现为硬脑膜的均匀性增厚;脑膜结节3例，均证实为肿瘤脑膜转移，其中有2例证实为肺癌的脑膜转移，1例为乳腺癌的脑膜转移，MRI上表现为短T1、长T2的改变。

2.2 MR 增强

36例患者的脑膜强化可归纳为3种强化模式:Ⅰ型强化模式为硬脑膜和蛛网膜均出现强化，这种强化类型有10例;Ⅱ型强化模式为蛛网膜和软脑膜均有强化，这类强化有19例;Ⅲ型强化模式为全脑膜强化，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜均强化，这类强化有7例。

2.3 不同病因脑膜强化的特点

①感染性脑膜炎占14例，其中Ⅰ型强化仅1例，Ⅱ型强化有10例，Ⅲ型强化有3例;②肿瘤脑膜转移占8例，其中Ⅰ型强化2例，Ⅱ型强化4例，Ⅲ型强化2例。③脑梗死5例，均为Ⅱ型强化。④开颅术后8例，其中Ⅰ型强化7例，Ⅲ型强化1例;⑤低颅压性1例为Ⅲ型强化。

3 讨论

脑膜由硬脑膜、蛛网膜和软脑膜组成。正常脑膜在标准的MR成像表现为薄的短线样、不连续的低信号，仅通过MR平扫对脑膜的显示是不敏感的。静脉注射顺磁性对比剂钆喷替酸葡甲胺后，通常可见硬脑膜反折处的脑膜强化，也可见于脑凸面上的薄而不连续的线样强化，而正常软脑膜并不显示强化。

引起脑膜异常强化的原因较多。除了常见于感染而引起的炎症、原为肿瘤和转移瘤、脑血管病如梗死和出血、颅脑手术后外，还常见于中毒以及非感染性的炎症，医源性的因素如放疗、介入等也是常见的原因。学者们将脑膜强化依据累及脑膜的范围共分为3种模式:I型，硬脑膜-蛛网膜强化;II型，软脑膜-蛛网膜强化和III型即全脑膜强化。探讨脑膜MRI强化模式与不同病因的关系将对颅内疾病的鉴别诊断具有重要意义。

在本组16例感染性病例中，软脑膜-蛛网膜强化占71.4%(10/14)。感染引起的脑膜强化是由于病原体刺激机体而释放炎性因子，导致毛细血管内皮的通透性增加，增强剂渗出，而硬脑膜相对毛细血管少，因此主要表现为软脑膜-蛛网膜的强化［1］。感染性脑膜炎脑膜强化可以为弥漫性也可为局限性的，一般情况下表现为线样。由于致病菌的不同，其炎症反应性质、程度以及范围都不一样，因此MRI增强所表现出来的强化部位和强化的范围亦可有所不同。例如结核性脑膜炎以渗出性炎症多见，往往累及基底池，MRI上表现出基底池处软脑膜的明显增厚，强化非常明显;虽然基底池也是隐球菌性脑膜炎的常见累及部位，但由于隐球菌引起的炎症是以血管内皮细胞高度增生为主，并由此引起管腔狭窄甚至闭塞而导致局部脑缺血病变［2］，所以可见双侧基底节区多发散在的不规则型或斑片状长T1、长T2信号，炎症渗出不明显，因此无明显强化或仅仅为轻度的强化。根据临床表现和脑脊液的结果临床医生有时很难将结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎区别开来，因此根据他们各自的脑膜强化特点可以提供重要的鉴别帮助。细菌性脑膜炎其临床和脑脊液均有特征表现，且脑膜强化明显，因此鉴别起来较容易。病毒性脑膜炎的病变较轻，其脑脊液的改变和脑膜强化均不明显，需要和脑膜肿瘤进行鉴别。

在本组病例中，肿瘤的脑膜转移可表现3种强化模式。肿瘤脑膜转移一般没有占位效应，MRI上病变的信号和脑脊液比较无显著的变化，T1WI与T2WI对诊断无多大帮助;而MRI的增强不但能区分脑膜病变的范围，还能检测出脑实质内的病灶［3］。马林等［4］分析，由于肿瘤细胞不像炎症反应，对血脑屏障的破坏较小，血脑屏障基本完整，因而肿瘤病变累及软脑膜的很少，但由于肿瘤细胞比较容易通过硬脑膜中毛细血管的非紧密连接，因此常常侵犯硬脑膜。在本组8例脑膜转移瘤病例中，有4例表现为软脑膜强化模式，另外的4例为全脑膜强化模式，与马林等的分析不相符，其原因可能是肿瘤细胞直接由硬脑膜侵犯到软脑膜所致［4］。脑膜的肿瘤的形态可以表现为结节形，亦可为弥漫型，在脑膜转移瘤中以结节状脑膜强化多见。因此，硬脑膜呈结节状强化时应高度怀疑是肿瘤的脑膜转移。

脑梗死早期(2～6d)，特别是大面积幕上梗死患者，梗死部位的脑膜可出现强化，其强化形式通常为Ⅰ型脑膜强化模式。但本组资料中5例脑梗死的脑膜强化均为Ⅱ型脑膜强化模式，与张焱等［5］的报道相同。其可能的机制与梗死部位血管的通透性增加以及局部的无菌性炎性反应有关。因为软脑膜与脑回及脑沟紧紧相贴在一起，因此脑梗死的病变表现为脑回样强化，颇具特征性，MRI增强很容易进行鉴别。

开颅手术后脑膜的强化形式主要表现为手术区域的局限性的硬脑膜-蛛网膜强化，这一类型的强化非常常见，大约占了开颅手术患者的80%［1］。在本组8例开颅术后病例中，Ⅰ型脑膜强化模式占87.5%(7/8)。手术所致的脑膜强化一般位于大脑凸面处的硬脑膜，但也发现在远离手术部位的大脑镰或小脑幕出现强化现象;常常手术后脑膜的强化在术后多年仍然可以存在。手术可以从多方面损伤脑膜的完整性，从而导致脑膜的强化，其机制很容易理解;但远隔部位的脑膜强化推测可能是由于创伤或硬膜下积血的刺激，使硬脑膜发生增生性的反应以及新生血管生长的结果。

总之，MRI增强扫描能有效显示脑膜及脑实质病变，因此分析不同病因所致的脑膜强化的MRI特点，同时密切结合临床症状、体征以及CSF检查的结果，对神经系统疾病的鉴别诊断具有重要作用。

［1］Kioumehr F，Dadsetan MR，Feldman N，et al.Postcontrast MRI of cranial meninges:Leptomeningitis versus pachymeningitis［J］.J Comput Assist Tomogr，1995，19:713

［2］Caldemeyer KS，Mathews VP，Edwards Brown MK，et al.Centralnervouscryptoccoses:parenchymalcalcification and large gelatinous pseudocysis［J］.AJNR，1997，18:1072

［3］Runge VM，Lexington KY，Wells JW，et al.Detectability of early brain meningitis on MR images with pathologic correlation［J］.Radiology，1995，197:4801

［4］马林，于生元，蔡幼铨，等.系统性恶性肿瘤所致脑膜癌病的磁共振成像表现［J］.中华放射学杂志，2001，35:112

［5］张焱，程敬亮，高剑波，等.非脑膜瘤所致脑膜异常强化的MRI研究［J］.实用放射学杂志，2007，23(3):293