单病种质量管理模式的构建与能力提升

李岳霖 高梦阳 张武军 宋 凡 龙思哲 黄 茹

中山大学附属第一医院 广东广州 510080

单病种质量管理与控制是以病种为管理单元,通过构建基于病种诊疗全过程的质量控制指标和评价体系进行医疗质量管理,以规范临床诊疗行为、持续改进医疗质量和医疗安全的管理方法[1]。我国自2009年起开始利用单病种进行过程质量管理,直至2020年,国家卫健委印发《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》及《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》[2],正式开启了在全国范围内以单病种(术种)为维度进行过程质量管理与评价的历程。利用单病种管理手段使国家对医疗过程质量的同质化管理成为可能,通过运用单病种质量监测信息项开展医疗机构之间、地区之间的横向比较,各医疗机构得以在更广范围和更深内涵上直观地掌握自身管理情况,从而不断提升医疗质量管理能力。

然而,过程质量信息远比结构或结果质量信息更多且复杂,加诸信息化发展水平的限制,医疗机构落实新形势下单病种质量管理政策仍面临诸多挑战。本文探讨了一种基于单病种综合管理平台的单病种质量管理体系新模式,以期为推动医疗过程质量的同质化管理与评价提供参考。

1 单病种质量管理现状

1.1 监测病种维度不断扩展深入

单病种质量管理工作启动于原卫生部、国家中医药管理局在2008—2009年发布的医院管理年活动方案,而后在2009—2012年期间先后印发了三批单病种质量控制指标,涉及急性心肌梗死、成人肺炎、脑梗死等11个常见病种[1]。2019年,国务院办公厅颁布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》,将单病种质量控制纳入考核体系,重点关注10个单病种的关键结果指标。2020年,国家卫健委进一步加强单病种质量管理,在修订原有病种监测指标基础上将病种管理范围扩大至51个,并于2022年5月扩展至58个,共涉及7 000余个监测项。国家卫健委印发的《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》,单病种(术种)质量控制指标也作为独立章节成为其重要组成部分。可见,高质量发展背景下国家对单病种质量管理工作的要求在纵向、横向两个维度不断深入,监测病种范围不断扩大,且监测重点从结果指标前移至过程指标。医疗机构若缺乏有力的单病种管理抓手,将无法适应新形势下医疗管理的需求。

1.2 数据采集涉及信息系统庞杂

单病种采集的数据集涉及维度繁多,包括患者基本信息、病情评估、疾病诊断、手术资料、用药输血、检查检验、并发症、住院费用、健康宣教、服务评价等,不同的数据集需要对接HIS、EMR、LIS、PACS、病案首页、病理、输血、护理、手麻、重症、血透、随访等10多个信息系统[3]。若信息系统无法自动提取结构化信息,医务人员在填报时则需要不断切换系统,操作过程费时费力,效率较低[4]。可见,单病种数据采集对医疗机构信息化和互联互通水平提出了极大挑战。

1.3 环节指标数据质控监管困难

单病种管理重视过程指标的质量控制,而过程质量信息的获取与评价往往更为复杂。以脑梗死(STK)病种为例,过程评价指标包括:入院时神经功能缺损(NIHSS)评估率、发病24 h内患者急诊就诊30 min内头颅CT影像学检查与临床实验室检查完成率、发病4.5 h内患者静脉溶栓率、入院48 h内抗血小板药物治疗率和住院期间他汀类药物治疗率等[5-6]。可见,仍以事后管理与评价为主的方式已不能满足单病种管理需要,医疗机构需更加注重临床诊疗的环节质量,明确单病种诊疗过程节点,不断完善工作流程与规范,同时探索数据内部验证流程,关注数据可信度的溯源评价。

1.4 缺乏同质化管理的有力手段

任何单病种的诊治过程都不是单一环节,而是需要相关部门与人员的密切协作和配合,而医疗机构对落实单病种同质化管理尚缺乏有力抓手[7]。医疗机构需打破学科壁垒,建立以病种为核心的诊疗服务流程与规范,同步完善指标体系协同机制。其次,注重单病种质量数据管理,建立数据管理制度和数据分析、应用、评价与双向反馈长效机制。同时,善用个案追踪与系统追踪评价方法,对存在问题开展持续改进[8]。从而实现无论患者在哪个科室,均可实行同质化管理与客观评价。

2 单病种质量管理体系构建与应用

2.1 完善单病种管理组织架构

医院成立院、科两级单病种质量管理与控制工作管理体系,院级设有单病种质量管理委员会,院长和医疗分管副院长分别担任正、副组长;临床科室成立科室单病种质量管理工作小组,科主任担任组长,实现了医院统一部署、院科层级管理,为单病种组织管理提供有力的架构支撑。

2.2 完善单病种管理评价体系

医院紧跟国家政策要求,结合医院实际,将单病种质量控制作为重要指标纳入医疗组、科室绩效考核及年度评优体系,制订《单病种质量管理与控制工作实施细则》《科室质量管理评价标准实施细则》《业务科室目标管理考核指标及目标》等规章制度文件。定期开展单病种统计分析,对次均费用、平均住院日、病死率较高及诊疗过程不规范等情况进行问题反馈、原因分析、监督改进,建立长效监管机制,形成可追溯闭环。

2.3 搭建单病种综合管理平台

2.3.1 夯实临床数据仓库基础 医院以开展互联互通成熟度标准符合性测评、电子病历应用水平分级测评等为契机,加快医院信息系统改造和交互平台化建设,尤其注重单病种质量监测信息项及多种评估表单与电子病历结构化的有机结合,逐步实现单病种数据的全量整合和互联互通。同时,医院加强临床数据仓库的治理,实现数据标准化、可获得性与集成高效性,为单病种质量的监测提供有力支持,为单病种信息数据的共享、分析与应用打下坚实基础[9]。

2.3.2 实现填报数据智能采集 医院通过建立单病种管理系统,将数据接口安装在数据集成服务器,实现大部分数据系统自动采集,再结合专科个性化默认值设置及人工填报修改,提升填报效率;对符合上报要求的单病种,系统定期发送短信提醒科室负责人上报,提升填报及时性;同时,系统可根据国家政策对病种上报、排除条件与优先顺序进行动态维护,提升填报弹性。

2.3.3 优化统计分析和预警功能 单病种管理系统可根据上报数据情况自动提取和统计各指标的历史基线情况,形成参考值及预警阈值,帮助管理者制定下一步管理目标和提出持续改进建议;定期扫描系统各数据监测项,对劣于预警阀值的监测结果生成预警代码,自动向管理者发送预警信息;此外,电子病历系统也接入了关于单病种住院日与费用的实时预警提示。以此持续完善以病种为核心的临床诊疗流程管理,优化病种收治效益,推动医院专科能力建设。

2.4 优化单病种管理业务流程

2.4.1 单病种上报形成可追溯闭环 患者出院后,系统根据三级医师信息将单病种病例自动分配到临床科室医疗组账号中待填报,各临床科室还设置了公共账号用于科内初审,质量控制科作为全院单病种数据上报出口,进行最终把关审核。此外,对于系统自动提取的病例,可能存在由于某些主观因素无需上报情况,如参与临床药物与器械试验、到达医院前已经被确认采取安慰治疗或姑息治疗等,系统也设计了相应的闭环工作流程对此类病例进行剔除。整个填报、审核、剔除流程系统均留存可追溯记录,完整工作流程见图1。

图1 单病种病例填报、审核、剔除闭环流程

2.4.2 单病种质量监测关口前移 医院整合单病种质量监测信息项,汇集各专科核心监测指标,在临床诊疗过程的各个节点进行实时监控和提醒,推动单病种管理从事后到事中、事前管理的重大转变,如预防性与治疗性抗菌药物使用时长的监控、术前与术后实施深静脉血栓评估与预防的提醒、耗材与药品等费用超额的提示,以及其他逻辑核查等[10]。医院管理者可对单病种诊疗的环节质量进行实时监管,实现单病种诊疗全过程智慧管理。

2.5 开展单病种常态培训服务

医院通过指导临床科室运用PDCA等质量管理工具对单病种质控指标开展循证管理,“用数据决策,用数据创新”,促进临床诊疗规范落实和科学化、精细化管理水平提升。同时针对临床科室重视程度不足、系统操作不熟悉等问题,定期对其进行“一科一课”的常态化培训,形成全院重视、全员参与、科学高效的质量管理文化。

3 单病种质量管理实施成效

3.1 构建了单病种质量管理体系新模式

医院单病种质量管理体系将完善的指标评价体系与高效的单病种上报管理系统、智能的综合评价和辅助决策支持系统以及共享的开放式远程医疗平台相结合,构建了单病种综合管理新模式。通过搭建多种单病种管理平台综合治理,利用信息化手段实时统计、分析、反馈单病种质量监测信息项,医院逐步提升单病种环节管理水平,满足评价指标的“及时性”要求,并有效控制住院日与费用。同时,通过对临床科室自查分析的培训,实现临床诊疗工作全流程的质量控制与持续改进。

3.2 提升了单病种数据填报新效能

单病种数据的互联互通和自动采集打破了系统间的壁垒,结合专科个性化默认值设置,极大缩减了临床医师病例识别、系统间切换与数据填报的时间(填报每个病例平均时长约5 min),上报率和准确率明显提升,也使医务人员对单病种管理工作的满意度提升至90%以上。应用单病种系统及设置默认值前后部分病种上报方式比较见表1,上报率(为期5个月)比较见表2。

表1 应用单病种系统及设置默认值前后上报方式比较

表2 应用单病种系统设置及默认值前后上报情况比较 n(%)

3.3 迈入了单病种诊疗能力新阶梯

病种(术种)分别以慢性阻塞性肺疾病(COPD)、膝关节置换术(TKR)为例,2019—2021年COPD平均住院日由8.90 d降至7.60 d,死亡率由1.05%降至0.00%,次均西药费由7 784.70元降至6 427.51元,药占比由27.82%降至21.39%;TKR平均住院日由11.80 d降至10.20 d,死亡率由0.26%降至0.00%,次均西药费由4 714.28元降至3 310.71元,药占比由5.45%降至3.54%。数据表明,医院病种诊疗的效率、质量、预后等指标显著改善,单病种诊治能力进一步提升。

4 总结与展望

医院以临床数据为基础 ,以单病种综合智能管理平台为依托,以质量评价体系为抓手,使单病种诊疗质量、管理水平与专科辐射能力均得到显著提升。与此同时,尚存在问题需要进一步完善。首先,目前仍有约14%～48%的监测信息项未能自动采集,未来将与电子病历结构化进一步完善相结合,持续提升数据提取与对接效率[11]。其次,国家单病种质量监测信息项未完全纳入临床诊疗过程的实时监测,未来将把单病种质量管理与临床路径相结合,持续完善更精细化的监测节点、数据载体、获取方式等内容[12-14]。第三,区域各级医疗机构的医疗管理、信息化建设水平参差不齐,为专科病种同质化建设带来挑战,未来医院将致力于打造以专科病种为导向,基于开放式远程医疗的区域医疗高度集成与共享一体化平台,逐步建立区域单病种数据库,用科学的工具开展循证管理,推动专科病种和技术的同质化发展[15-18]。