基于CiteSpace的国内多点执业研究可视化分析

蒋 南 罗碧眉 翁 俊

中山大学附属第一医院 广东广州 510070

国家“十三五”深化医药卫生体制改革规划明确将分级诊疗作为重点工作任务,多点执业作为推进分级诊疗的重要措施备受关注[1]。多点执业是指符合条件的执业人员在卫生行政部门注册后,受聘于两个及两个以上医疗机构执业的行为。2009年3月,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》首次正式提出医师多点执业。随后,国家、省、市相继出台多点执业相关政策,致力于稳步推动医务人员的合理流动,促进不同医疗机构人员交流,均衡各地医疗资源,缓解“看病难看病贵”难题,是进一步建设“健康中国”的最核心保障。目前,多点执业的发展尚处于初级阶段,广东、昆明、北京等地在2009年率先开展试点工作,主要聚焦于医师多点执业的申请规范与程序的顶层设计,由于利益分配的不均衡以及人事、绩效、监督、保障等问题缺乏详细明确的执行性政策支持,执行面临障碍,在实施过程中效果尚未达到预期[2-4],有广阔的研究前景。CiteSpace软件主要通过可视化的手段快速呈现科学知识的结构、规律和分布的一种工具,可以辅助分析科研领域的基本知识、研究热点、研究前沿,预测主题演变趋势以供指导。本文通过对多点执业的研究进行可视化分析[5],统筹研究现状,把握研究热点及趋势,对推进我国医师多点执业科学化发展提供研究思路。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本文以 “多点执业” 为主题词,通过高级检索形式检索三大中文期刊数据库——中国知网、万方、维普,检索时间段为建库至2022年12月31日,主题词检索分别获取中文文献1 645篇、888篇、1 192篇。由2名研究者人工筛查剔除报纸、会议、书评、通讯稿、无作者等文献,如有分歧与第3名研究者讨论决定后,中国知网、万方、维普分别获取1 339篇、702篇、1 002篇,考虑三大数据库收录文献有重复,将纳入的文献导入NoteExpress去重删减后最终有1 729篇文献以Refworks 格式导出。

1.2 方法

将纳入研究文献通过CiteSpace 6.2R1进行数据格式转换,对转换后的文献进行可视化分析, “Time Slicing”时间跨度为2000—2022年,时间切片“Years Per Slice”选项设置为1;“Node type”类型分别为Author,Institution,Keyword;在阈值设置上,“Top N”为系统默认值50;“Purning”中选则 Minimum Spanning Tree 生成知识图谱,其余参数均为软件默认设置。

2 结果

2.1 发文量

按照年度论文发文数量,制作年度发文量趋势图(图1),早期研究成果较少,后面波动上升,达到顶峰后又逐渐回落。2000—2008年为第一阶段,发文量在0～5篇徘徊。2009—2015年为第二阶段,发文波动上升,2009—2013年发文量比较平稳,2013年起加速增长,2015年达到顶峰228篇。2015—2022年为第三阶段,发文量逐年下降。根据CNKI发文量预测,2023年该数据库收录多点执业文献量仅9篇。

2.2 文献期刊来源分布

多点执业相关期刊共有467种,发文量排名前5的期刊从高到低依次为《中国医院院长》(102篇)、《中国卫生》(91篇)、《中国卫生人才》(61篇)、《中国医院管理》(51篇)、《医院领导决策参考》(47篇),排名前5期刊发文总量为352篇,占发文总量的20.36%。排名前5的发文期刊时间线见图2,2000—2008年排名前5的杂志仅《中国医院院长》在2008年发表1篇,之后《中国卫生人才》和《中国医院管理》发文量偏向稳定,《中国医院院长》和《中国卫生》发文与本研究领域研究趋势基本一致,《医院领导决策参考》发文量波动较大,发文一年最多有14篇,后续5年发文量为0。

图1 多点执业领域发文趋势

图2 排名前5的发文期刊时间线

2.3 发文作者

2.4 发文机构

运用CiteSpace软件分析发文机构合作情况。多点执业作者节点N为404,连线数E为102,网络密度Density为0.0013,图3为机构可视化图谱,发文前10的机构共发表108篇,占比10.50%。西南医科大学发文量最高,共13篇。其他发文较多的机构是北京大学(12篇)、南方医科大学(12篇)、重庆医科大学(12篇)、中国医学科学院医学信息研究所(11篇)、哈尔滨医科大学(11篇)、北京协和医学院(10篇)、成都中医药大学(10篇)、复旦大学(9篇)、南方医科大学南方医院(8篇)。

2.5 关键词分析

2.5.1 关键词共现分析 节点中心度≥0.1时表示该节点为关键节点,多点执业研究领域频次前10的关键词除“社会办医”和“医务人员”外的其他8个关键词中心度≥0.1,见表1。关键词共现图谱(图4)通过共词分析方法可以确定该类文献所代表学科中各类主题间关系,从关键词共现图谱可以得知,研究热点集中于多点执业、公立医院、医生、医疗机构、医务人员、医联体、医改等,首次出现年份大多在2009年。

图4 多点执业领域关键词共现图谱

表1 多点执业领域出现频次排名前10的关键词

2.5.2 关键词突变分析 关键词的演变可以反映研究热点的迁徙,在某一个研究时期内,一系列文献中探讨的主题具有内在的联系且出现相对较多的现象即为研究热点。突变较强的有20个关键词,见图5。2000年首次提出执业药师多点执业的可能性。2009年9月,原卫生部发布了关于医师多点执业有关问题的通知,医生、医务人员、卫生部、医改即成为突现关键词。2011年7月,原卫生部再次发文,扩大了试点范围同时放宽了支撑标准。同年,北京市出台医师多点执业管理办法,取消了医师多点执业须经第一执业地点同意的门槛,北京市、看病难、医疗机构成为研究热点。2013—2016年间,移动医疗、远程医疗、民营医院、社会办医、医生集团等新的医疗形式开始涌现,对传统医疗行业带来颠覆性影响,有助于促进多点执业,实现分级诊疗。随着互联网医疗的兴起,养老结合策略的实施,护士和药师开始试点多点执业,研究也开始转向医务人员对多点执业的意愿和影响推行的的影响因素。

2.5.3 关键词聚类分析 关键词聚类图谱,共有568个节点,859条连接线,网络密度是0.005 3,Q值是0.619 1,S值是0.871 6,说明聚类结果合理,聚类数量排名前10的依次是多点执业、公立医院、医师、互联网+、医疗机构、新医改、卫生局、对策、社会办医、民营机构(表2)。

图5 多点执业领域关键词突现

表2 关键词聚类分析信息

3 讨论

3.1 多点执业领域遭遇研究瓶颈

我国的发文量略有波动,2000—2008年,研究停滞阶段。陶宜富等[6]在2000年为解决执业药师分布不合理问题提出来执业药师多点执业的概念,为该领域的第一篇论文。此阶段多点执业刚进入学术界的视野,仅部分学者开展了少量研究。2009—2015年,快速升温阶段。2009年3月,首次正式提出医师多点执业,随后相继出台多项政策,政策支持推动了多点执业的发展,发文量呈增长趋势,本阶段研究主要是对多点执业的定义、必要性、利弊、可能存在问题和措施等方面进行规范分析,针对政策本身的研究,致力于打破制度性限制的桎梏。2016—2022年,研究逐渐进入冷却阶段,表明多点执业领域遭遇研究瓶颈,陷入“媒体政府热、医院冷、医师观望”的局面,发文量逐年下降,研究主要集中在医务人员(由医生过渡到护士和药师)对多点执业的认知、各方利益冲突、实施的阻碍因素、现状分析与对策建议等定性研究,多基于逻辑推理而非现实观察,尚未做到以全面客观的数据分析研究的制约因素[7]。

3.2 多点执业研究领域合作不足

我国多点执业领域研究主要依托经济水平发达的高水平高校、公立医院以及相关卫生及政府机构。高校着重理论研究,医院主要为实践探索,政府机构侧重于制度及监管机制研究。然而,各发文机构之间互动程度较低,各研究机构间仅上海市和北京市之间形成了微弱的联系网。不同地域的作者、机构之间缺乏合作,交流不频繁,合作成果不多,合作多见于同一机构不同部门之间。为了扩大研究范围,建议借助学会等组织平台增强核心研究机构群之间的跨团队、跨机构、跨区域、跨学科的多元合作,为多点执业领域的发展提供理论指导与实践建议。发文量较多的期刊多为国家级的学术期刊,在学界有很高的影响力,同时这些学术期刊覆盖着医院管理中的医疗质量和安全管理、人力资源管理、党建、信息管理、医院经营等各个方面,侧面反映了多点执业领域具有一定的研究价值,具有跨学科属性的研究学科。

3.3 多点执业研究热点

通过多点执业关键词共现分析及聚类分析,多点执业研究的热点总结为国外经验借鉴与实施对策研究、多点执业的现状和影响因素、护士药师实施多点执业、互联网医疗助力多点执业。

3.3.1 国外经验借鉴与实施对策研究 全球各国对多点执业的态度不一[8],政策要求也不一,主要有禁止型、开放型、限制型三类。禁止型是在政府雄厚的财政实力、医院的财务运转和各类保险健全、国家金融监管机制到位等一系列经济措施的辅助手段下实施。开放型多为发展中国家,一般具有医务人员人力资源相对充足、政府财政对公立医院的投入相对不足等特点,采取完全放开态度以市场为指挥棒,卫生人力资源按照市场规律流动。限制型是当前许多国家的普遍做法,医务人员在多点执业时通常受到年资、执业地点、执业时间分配、收入等一系列条件限制,无论采取哪种规制手段,均需考虑经济、法律、国情等因素。我国市场经济处于发展阶段,法律建设、制度建设尚在不断完善中,单独依靠经济、法律或放权都难以取得预期效果,采取适当规制,打好“组合拳”,促进多点执业健康发展,促进医疗资源分配更加合理。

3.3.2 多点执业的现状和影响因素 从政策的演进和配套的实施情况可知,政府部门在医师多点执业方面是积极推进的态度, 在《医师法》施行之前,多点执业多为政策性规定,《医师法》的施行标志着医师多点执业进入有法可依的时代。考虑到医务人员工作超负荷、收入的不确定性、职称晋升的工作量、潜在医疗风险等,医务人员支持但不愿开展多点执业。患者希望多点执业能解决其看病难、看病贵的问题,同时担心医疗机构的设备好坏、团队的专业程度、医疗质量与安全[9-10]。第一执业机构主要指集中大多数高水平医师资源的公立医院,考虑到医院管理的难度、优秀人才的流失、医疗质量的保障、医疗损害以后的责任承担、病源被分流等原因,很难接受本机构人员在外院执业,成为多点执业最大的阻力点[11]。第二/三执业机构主要是基层医疗卫生机构、二级公立医院、民营医院和新兴互联网医院,多点执业有助于缓解“人才荒”的现状,通过传帮带提高第二/三执业机构的医疗技术水平,提高医疗质量。多点执业现阶段呈现“叫好不叫座”的现象,涉及多方利益,在配套政策不断完善、制度建设不断规范、管理模式愈加成熟等条件下存在各方利益主体获益大于损失的可能,从而成为政策推动的积极力量[12-13]。

3.3.3 护士、药师实施多点执业 护理人力短缺、流失率高已成为医疗卫生事业发展的障碍,2015年提出护士多点执业政策,在北京、广州及香港等城市试点。2019年3月,“网约护士”相关政策的出台成为护士多点执业的新的表现形式,有许多网络平台,面向全国范围内的护士,开展导尿、输液、鼻饲、换药等上门护理服务。护士多点执业的推行在一定程度上解决了老年护理、慢性病护理、出院病人持续护理等护理服务需求增加的问题[14],但有研究指出护士执业地点以社会办医疗机构为主,执业护士如何有效向基层医疗机构流动仍然值得深入思考与研究[15]。“十二五”期间,国务院发布了药品安全规划,要求药品零售企业营业时均要有执业药师指导合理用药。“十三五”再次明确了执业药师对于药品零售行业的重要性。为解决执业药师配备问题,各省市逐步推进执业药师多点执业,执业药师多点执业多为线下多点驻店和线上远程审方,作为驻店执业药师不在岗的补充[16]。

3.3.4 互联网医疗助力多点执业 多点执业作为推进分级诊疗的重要措施近年来虽然备受关注,实施却困难重重。2018年,国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》,互联网医疗开始出现规模性增长。随着互联网医院、远程医疗、移动医疗等新形式的诞生增加了新的市场需求,互联网医疗的平台与技术为多点执业创造了更便利的条件[17]。新冠疫情的爆发为互联网医疗带来了巨大的红利,根据中国医院协会信息专委会调查结果,新冠疫情期间各类互联网医疗应用中,在线挂号、问诊等占据绝大部分[18-19],由此推断互联网医疗在未来将会创造出更高的社会价值。在互联网医疗平台,医生可以充分利用自己的碎片时间,为患者提供诊疗建议,这突破了医疗服务的时空限制,使医务人员的服务模式更加多元化,多点执业得以实现。互联网医疗的兴起有助于解决医师资源分配不均,整合区域优质医疗资源,促进优质医疗资源下沉。

4 结论

多点执业研究一直是国内医疗卫生服务体系研究的重要课题,现有研究深度和广度还有比较大的发展空间,把握互联网医疗的发展契机,丰富多点执业内涵与途径,实现医患线上线下的互动。本研究文献来源于中国知网、万方、维普数据库,具有权威性和代表性,未覆盖国内其他数据库和国外数据。未来可基于Web of science进行分析,国内外多点执业领域进行比较,立足我国国情,为我国的研究提供借鉴。