新医改下病历档案管理人员职业素养探究

裴佳祺

摘 要：在新医改形势下，病历档案管理部门作为医院的重要组成部分，受到了高度重视。本文通过探讨新医改下的病历档案管理在管理模式、管理手段、管理流程等方面发生的变化，分析目前病历档案管理人员职业素养现状，主要存在专业素养不足，道德素养淡化，法律素养薄弱，信息素养缺乏等问题，总结出提升病历档案管理人员职业素养的途径，包括建立人员准入机制，更新观念，增强职业道德教育，学法守法，增强法律意识，加强继续教育，树立终生学习理念，对促进病历档案管理工作质量，发展病历档案管理学科具有重要意义。

关键词：新医改；病历档案管理；职业素养

2009年中共中央颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改”），提出了建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。“以人为本”思想为基础的新医改的实施[1]，给各级医疗卫生机构带来了极大的机遇与挑战。医院管理部门只有通过不断的激活机制、改革创新，才能顺应时代发展的潮流，更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求。病历档案管理部门作为医院的重要组成部分，也应与时俱进，积极加强自身建设， 努力提升从业人员的职业素养，为医院的发展注入新的活力。

1 新医改下的病历档案管理

随着我国医药卫生体制改革的不断深入，医疗卫生行业得到了迅猛发展，老百姓“看病贵，看病难”问题切实得到有效缓解。为了保证新医改的持续推进，医院的病历档案管理部门借新医改契机，加大改革力度，积极探索，在管理模式、管理手段、管理流程等方面发生了重大变化。

1.1 病历档案管理模式发生转变

病历档案属于医药卫生科技档案，是国家档案的重要组成部分。病历档案记录了患者就医的全过程，是医务人员科研和教学原始资料，也是医政、医保部门评价医院的重要依据[2]。随着信息化技术在病历档案管理领域的应用，病历档案管理正由传统手工模式向卫生信息管理转变。以电子病历为核心的医院信息化建设，以及移动医疗、远程医疗、临床决策支持系统等逐步实施，这些新技术的使用给病历档案管理注入了新的生机，病案室人员不再是过去的“仓库保管员”，而是转向卫生信息的开发利用和网络管理。在医改新形势下，医院取消了药品加成、控制药占比、降低均次费用，医院全面实行精细化管理。而精细化管理离不开可靠的数据，医院数据来源最主要的就是病历档案信息。专业人员将面临从仅仅提供数据，到实现提供信息和知识的转变，最终实现决策支持。病历档案管理正在向信息管理的转变[3]。2019年，国家医保局公布了按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费改革试点30个城市名单，2020年10月，国家医保局公布了区域点数法总额预算和病种分值付费71个试点城市名单，2021年11月，国家医保局又发布了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求至2025年底，所有符合条件的开展住院服务的医疗机构实行DRG/DIP付费，做到病种和医保基金的全覆盖。而病案首页就是进行DRG/DIP分组的基础。因此，提升疾病编码水平，加强病历档案管理成为医保支付改革能否顺利进行的关键因素。

1.2 病历档案管理手段日益更新

随着科学技术的发展，信息化技術的推广、应用，病历档案管理信息化不可避免由纸张病历变革为数字化电子病历。其不仅是病案载体的革命性改变，同时是对病历档案工作的服务方式、管理方式、用户获取信息方式及管理理念等的根本改变[4]。 我国在2010年，卫生部就下发了《关于开展电子病历试点工作的通知》，在全国范围内启动电子病历试点工作。电子病历不仅仅是载体发生变化，而且具有纸质病历无法实现的功能。电子病历系统其存储空间大，保存的内容完整，查阅简便快捷，传输信息的速度快，可实现资源共享，而且耗费资金少[5]。此外，条形码自动识别技术、示踪系统、缩微存储、光盘扫描存储、微信端复印服务等新技术出现，未来还有大数据挖掘与分析技术、云计算等，这些现代化高科技手段正日益改变着病案管理的各个过程，进一步推动着病历档案信息价值的提升。

1.3 病历档案管理流程面临改革

信息化技术在医疗领域广泛应用后，给病历档案管理带来深刻的变化，工作流程进一步优化，工作效率进一步提高。病案从回收、装订、编码、录入、复印、质控等各个环节均发生了改变。病案回收人员不再手工登记签收病历，而是用扫描枪扫描病历上条形码完成签收，通过示踪系统控制着每份病历的去向。编码人员不再是手工翻阅工具书，而是在疾病分类库中电子查询编码，编码员工作内容从原来的手工编码转变为在线审核、云质控等。微信端复印服务的开展使得患者可以在手机上实现异地复印，节省了患者或家属来院的时间，节约了往返医院路程的费用，减轻复印窗口压力，不会出现忙闲不均现象，复印流程更加高效便捷，真正体现了以患者为中心的服务思想。

2 目前病历档案管理人员职业素养现状

当前，无论是病历档案管理，还是病历档案信息资源开发都需要具体的管理人员来完成，因此病历档案管理人员职业素养对病历档案管理质量产生的直接影响。从目前看，部分医院在病历档案管理人员职业素养培养方面措施有限，加之病历档案管理人员主动学习意识较弱，专业素养不强，在一定程度上影响了院病历档案管理质量，也不利于病历档案信息资源的合理开发和利用。

2.1 专业素养不足

长期以来，病案科（室）是老弱病残集中的地方，人员队伍专业素质较低。他们绝大多数是由于身体不好、需要照顾等原因由医、护、技等部门转岗而来，虽然具备一定的医学知识，但缺乏病历档案管理的专业理论和专业技能，不能对病历档案工作开展深入研究，创新能力极其有限。随着三级公立医院绩效考核、DRG/DIP医保支付方式改革、等级医院评审、省级临床重点专科建设等一系列工作的开展， 病案在医院管理中被推向了前所未有的高度，病案数据质量的优劣直接关乎医院的声誉与经济利益。现有的病案管理人员无论从学历层次，还是从专业背景、理论知识、实践技能等远远不能适应快速发展的形势。据代清霞[6]等人报道，全国105家医院中病案管理人员高中及以下学历占1.98%，中职占11%，高职高专占26.03%，本科占52.04%，硕士占8%，博士占0.95%。学历层次总体处于中低等，高层次人才尤其短缺。病历档案管理学科是近年来兴起的一门多学科交叉的边缘学科，不仅需要具备一定的医学基础知识，还需具备医院管理、信息技术、卫生统计、国际疾病分类等专业知识，因此较低的专业素养严重制约着病案学科的发展。

2.2 道德素养淡化

良好的职业道德是从事病历档案管理工作的基本条件。病历档案管理人员在工作中应当具有高尚的思想道德和强烈的事业心，秉持踏踏实实、一丝不苟的工作作风，甘于寂寞，甘做人梯，为病历档案管理事业做出无私的奉献。由于受社会上不良风气的影响，再加上病历档案管理部门在医院中普遍得不到重视，病历档案管理人员工资绩效低、晋升职称难、外出学习机会少等因素，他们的工作热情不高，安于现状，因循守旧，缺乏高度责任感和创新精神，在工作中还存在着“等、靠、要”的思想，消极对待患者、医保及医务人员等各种服务。

2.3 法律素养薄弱

病历档案不仅是医疗、教学和科研的参考资料，也是重要的法律依据。《中华人民共和国侵权责任法》第六十二条规定：“泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”2018年10月1日起新的《医疗纠纷预防和处理条例》颁布，本条例十六条新规定了患者可以复制“国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料”，这个“全部资料”包含了客观病历和主观病历。因此，对于与病历档案相关的法律风险的防控，应引起每一位病历档案管理人员的高度重视。因病历档案复印、保管、封存、书写等过程中不当行为导致被判承担赔偿责任的案例时常见诸报端，这都与病历档案管理人员法律意识薄弱有较大关系。

2.4 信息素养缺乏

2015年，美国大学与研究图书馆学会（Association of College and Re-search Libraries，ACRL）借鉴元素养与阈值等相关概念，提出了信息素养的新定义，认为信息素养是包含一系列能力的整体，包括：反思性反映信息，理解信息如何产生和评估，利用信息创建新知识并合理地参与学习社团[7]。良好的信息素养能使病案管理人员对相关信息进行有效搜索、分析、利用，是实施创新发展的有力保障。而目前大多数病历档案管理人员信息意识差，信息理论与应用能力较低。随着电子病案、数字化病案、大数据、云计算等高科技在病历档案领域的应用，信息素养的缺乏势必阻碍病历档案管理事业向前发展。

3 提升病案管理人员职业素养的途径

新时期，随着医疗改革的不断推进，为了更好地服务人民群众，推进医院可持续发展，有必要给予病历档案管理足够的重视，充分发挥病历档案信息资源的特殊价值。为此，有必要将提升病历档案管理人员职业素养作为改革的重要方面。在具体实施过程中，要建立人员准入机制，进一步提升准入门槛，确保病历档案管理人员能力素质符合相关岗位要求。同时要加大对病历档案管理人员的教育培训，更新理念，增强病历档案管理人员的职业道德素养；学习相关法律知识，提升病历档案管理人员的法律素养；树立终身学习意识，不断更新和完善自身知识结构，更加契合当前病历档案管理实际需要。

3.1 建立人员准入机制

人才是医院发展的第一要素。在现代医院管理制度下，病历档案专业要想得到充分而快速发展，打造一支既懂医学又懂医院管理、疾病分类、统计分析、计算机等知识的病历档案专业人才队伍是关键。病历档案管理学科是一门新兴的学科，具有自己特有的专业性 。新医改实行后，对病历档案管理人员的专业素质和技术能力提出了更高要求。因此，医院要根据实际情况，不断完善病历档案管理人员的准入机制，对病历档案管理岗位的入职要求严格把关。摒弃过去老弱病残进入病历档案管理队伍，扩大招收卫生信息管理、病历档案管理、医院管理等相关专业人才加入队伍，有序形成人才梯队，充分挖掘人力资源，这样才能有力地推动病历档案管理专业向前发展。

3.2 更新观念，增强职业道德教育

德行胜过才能。德行不正，才能越大，危害越大。所以，具备高尚的职业道德素养是提高病历档案管理事业工作质量的保障。要努力消除职业倦怠感，引导病历档案管理人员树立良好的从业责任心，以积极的心态投入到工作中去。要加强德育教育，用生活中典型事件、典型人物启迪、激发病历档案管理人员的道德意识。病历档案的价值是通过服务体现的，在为临床医护人员、患者及家属、院外公检法、医保等部门服务中，充分展示了病历档案管理人员的形象，因此，病历档案管理人员要坚定为病历档案事业发展甘于奉献自己青春的人生信仰，提高为病历档案工作服务的历史使命感和责任感，树立全心全意为患者服务的观念，让病历档案管理人员从工作中获得成就感和归属感，提升自我价值。

3.3 学法守法，增强法律意识

随着医疗纠纷的增多，患者法律意识增强，病历档案的法律凭证作用凸显，因此每一名病历档案管理人员要自觉地学法守法，不断充实自己的法律知识和专业知识。与病历档案相关的法律法规有《中华人民共和国档案法》《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例 》《医疗机构病历管理规定》《侵权责任法》《民事诉讼法》等，病历档案管理人员要认真学习、熟练掌握，正确认识病历档案的法律作用，在查询、复印、利用过程中，用法律法规为病历档案管理工作保驾护航，依法管档，依法治档，切实维护好医患双方的权益，避免和减少不必要的纠纷。

3.4 加强继续教育，树立终生学习理念

我国病历档案管理专业教育起步较晚，2000年才开始设立病历档案管理专业的大专教育，病历档案管理专业人才普遍缺乏，大部分是从临床医技、护理等岗位转行而来，虽然有一定的基础医学知识，但专业知识和专业技能不够，没有经过正规的专业培养，对病历档案管理工作缺乏深入探索，极大影响了病历档案专业的发展。因此，除了要积极引进高层次专业人员外，还要大力加强在职人员的继续教育，鼓励他们通过自学、远程、多媒体等各种形式展开培训，完善知识结构，着力提升专业素养。要树立终生学习的思想，将学习作为一种常态，使学习与工作有机结合，通过学习带动个人素养的全面提升。

综上所述，在医改的新形势下，病历档案管理人员要通過多种途径改善自身的职业素养，提高工作能力，使自己成为一名新时代的复合型人才，更好地为病历档案管理事业做出应有的贡献，助力医院高质量发展。

参考文献

[1] 陈莉蓉.新医改形势下医院财务管理策略的分析[J].中国医药导刊，2012，14（4）：726-728.

[2] 罗涛，高志芳，刘春玲.病案统计科人才梯队建设的实践[J].中国病案，2017，18（12）：1-3.

[3] 鲁杨，任永松，付映宏，聂立华，谢立.北京市医疗机构病案管理专业人才需求现状调查[J].中国病案，2018，19（12）：11-13.

[4] 李书海，张艳芬，徐小莉等.数字化病案服务于医学科研的管理探讨[J].中华医学科研管理杂志，2013，26（1）：58-59.

[5] 汪旭，汪涛.电子病历模式下中医病案质量缺陷及探究[J].中国病案，2014，15（2）：26-27.

[6] 代清霞，鲁杨，赵冰，等.全国105家医院病案管理专业人员现状调查[J].中国病案，2022，23（7）：1-3.

[7] ACRL（2015）.Framework for Information Literacy for Higher Education[EB/OL}.[2018-02-05].http：//acrl.ala.org/ilstandards/wp.content/uploads/2015/01/Framework-MW15：Board-Docc.pdf.

作者简介：裴佳祺，大学学历，唐山市工人医院副研究馆员，研究方向：档案管理。