沈金鳌《伤寒论纲目》学术思想浅析

★ 李泽明 郑冉（江西中医药大学中医学院 南昌 330004）

沈金鳌，江苏无锡人，生活于清康熙至乾隆年间（1717—1776年）。早年习儒，博文强记，诗词歌赋、经史子集、医卜星算，涉猎广博，颇具文才，至中年科举屡试屡败，遂弃举从医，矢志医学，钻研不倦。著《伤寒论纲目》十六卷，卷一至卷七析太阳经各款症，卷八至卷十析阳明经各款症，卷十一，卷十二析少阳经各款症，卷十三析太阴经各款症，卷十四析少阴经各款症，卷十五析厥阴经各款症，卷十六析杂病各款症，编排以仲景原文为纲，选择历代50余医家论述为目，且后附沈氏之见解，析六经所发之款症，各经各款，循六经之次，析各款之繁，揭伤寒之症，以仲景论为纲，集诸家方论，庶揽群书，可循流溯源，晓仲景之旨。

1 以症类经辨伤寒

沈氏认为，《内经》揭示伤寒之症，未详实伤寒之变。自仲景先师创论以来，分阴阳、析六经、立法治，人们开始知道伤寒病之大与伤寒病之治，而实未知其所以大、所以治。伤寒之病，有传经、有直中、有始终不传、有风寒交中，千态万状，仲景创397法、法法皆通，立113方、方方皆活，古往研习其著作医家众多，人各一说，繁冗驳杂，很难掌握其辨证要旨，故著《伤寒论纲目》一书合十六卷，循三阳三阴之六经，析六经所发之款症，引仲景之论为纲，采辑前人诸家方论，俱系专集，择其至精至当者前后相附，提纲挈目，以论为纲，以症为目，辨析伤寒。卷首总论伤寒脉证、六经主症、阴阳、表里（表症、里症、半表半里症、表里俱见症、无表里症）、传变、愈解，又辑诸寒热证、阴阳易、劳复食复、百合病、狐惑病、阴阳毒、阴阳交、瘥后诸病、妇人伤寒十篇，次于六经之后。卷一至于卷七论述太阳病篇，按如下症状分类解读此经条文：风伤卫寒伤营、发热、恶寒、恶风、振战栗、身热恶寒身寒恶热、热多寒少、下之热不退、头痛项强、头眩郁冒、摇头直视（目中不了了）、身摇（身痒、身疼）、百节痛、筋惕肉瞤、胁痛、结胸（脏结）、痞、胸胁腹胀满痛、腹中雷鸣、动气、少腹硬满、奔豚、烦躁、咳嗽、喘、呕吐、可吐不可吐、渴、惊悸、痉、瘛疭（不仁）、发黄、如疟、鼻衄（鼻鼾鼻鸣）、吐血、蓄血、下血便脓血、嗜卧不卧、无汗（自汗、盗汗）、可汗（不可汗）、自利、协热利、小便自利小便数、小便不利小便难、遗溺，约合46症统领伤寒太阳经。

卷八至卷十论述阳明病篇，按如下症状解读此经条文：潮热谵狂、潮热、热入血室、谵语郑声、头痛头眩、直视、呕、吐、噦、干呕、欲吐、喘、渴、嗽水不欲咽、鼻燥口舌燥咽燥、心下逆满硬痛、懊恼、烦躁、虚烦、短气、不得卧、身痒、身重、循衣摸床、自汗、盗汗、盗汗、头汗（额汗、手足汗）、蓄血、发狂、发黄、便脓血、大便先硬后溏、不大便、可下不可下、小便自利、小便不利，约合37症统领伤寒阳明经。

卷十一至卷十二论述少阳病篇，按如下症状解读此经条文：头痛、寒热交错、面色、耳聋目眩、咽中干口苦、结胸、痞满、胁满腹痛、呕、发斑，约合9症统领伤寒少阳经。

卷十三论述太阴病篇，按如下症状解读此经条文：寒实结胸、腹满腹痛、吐利、汗后寒热不解、发黄，约合5症统领伤寒太阴经。

卷十四论述少阴病篇，按如下症状解读此经条文：表热里寒表寒里热、面色、头痛眩冒、鼻衄、咳悸、渴、漱水不咽、咽痛咽干口燥、烦躁、腹痛、身痛、蜷卧、但欲寐、不得卧、手足厥逆、手足温、急温症、呕吐下利、便脓血、下利清谷、小便利、小便不利，约合22症统领伤寒少阴经。

卷十五论述厥阴病篇，按如下症状解读此经条文：吐蛔、除中、气上撞心、胸胁满痛腹痛、腹痛满、少腹满急、囊缩、手足逆冷、热利下重、便脓血，约合10症统领伤寒厥阴经［1］。

2 广集先贤精释，附挥己见

沈氏《伤寒论纲目》一书，集宋至清百余医家方论，选择至精至当者录入，再附入自己独特见解，使读者能从繁冗博杂的医注中择其慧眼要旨。如《伤寒论》条文：“病有……发于阳……发于阴。”关于阴阳的认识，柯氏集宋代医家朱肱认为：太阳、阳明、少阳，皆属阳症，桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，治疗太阳伤风寒；大小承气汤、大柴胡汤、调胃承气汤，治阳明伤寒；小柴胡汤治少阳伤寒；若阳盛阴绝为阳毒，急用酸苦药令阴气复大汗解，若热极发厥，阳症似阴，另当别论。太阴、少阴、厥阴，皆阴症，三阴中寒轻微的用理中汤；稍厥或中寒下利的用干姜甘草汤；寒厥严重的用四逆汤、无脉的用通脉四逆汤。若阴盛阳绝为阴毒，急服辛热药令阳气复大汗解，若阴极热燥，阴症似阳，另当别论。集明代医家戴元礼认为，阴、阳应当阴经、阳经解释，阳经有三，阴经也有三，经之阴阳，以脏腑言，腑阳脏阴；病之阴阳，外邪阴气阳气。病在太阳，热在皮肤；病在阳明，热在肌肉；病在少阳，往来寒热；病在太阴，手足渐冷；病在少阴，手足自冷；病在厥阴，手足厥冷。阳入阴者变阳救阴，阴入阳者用阳救阳，阴中有阳，阳中有阴，潜伏其间，不可不辨。集明代医家楼全善认为：脉从病反，症似阳者，脉从症似阳，其病反寒；症似阴者，脉从症似阴，其病反热，皆反其脉症施治。集明代医家张介宾认为：阴阳为伤寒纲领，有纯阳症、纯阴症、阴阳相半症，阴胜则寒，阳盛则热，阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阴盛阳虚，汗之则愈，下之则死。而沈氏则认为：三阳病，俱有不发热者，便是发于阴；三阴病，俱有反发热者，便是发于阳［2］。

3 脏腑学说解释动气

沈氏认为《伤寒论》中脐下动悸的欲作奔豚和气从小腹上冲心的已发奔豚皆属于误治后动气造成。沈氏认为脐下悸欲作奔豚属于肾水乘火而上克，水邪欲乘虚而犯心，所以用茯苓为君，利水宁心。气从小腹上冲心的已发奔豚属于阳气不舒，阴气反胜，寒邪凝聚，赤核是奔豚未发前兆，气从少腹冲心是奔豚已发现象，是肝木挟客气而凌心，所以用桂枝加桂汤平木祛客邪。用脏腑学说解释动气之欲作奔豚、奔豚确实别开生面，独树一帜。成无己认为：动气为筑然动于腹中，脏气调发于脐周四旁，动跳筑筑然。《内经》曰，肝内症，脐左有动气，按之牢若痛；心内症，脐上有动气，按之牢若痛；肺内症，脐右有动气，按之牢若痛；肾内症，脐下有动气，按之牢若痛；动气应属脏气亏虚，若感表邪，应先救里而后解表。脾居中州，为胃行津液，故脾内症，应当是脐有动气。魏荔彤认为：脐者存先天之气，气实则充而固，气虚则摇而动，如水在瓶中，满则摇不动，虚则动有声。所以脐及脐四旁皆有动气，皆由元气虚而脏气弱［3-4］。

4 血室新解

《伤寒论》中论述阳明病下血谵语属热入血室，历代医家关于血室见解各异，如成无己认为，血室就是荣血留止的地方即为冲脉，起于气冲，并足少阴经，挟脐上行，会咽喉络唇口，为经络之海。女子运化为月经、乳汁，男子运化为精血。柯韵伯则认为，肝主藏血，血室为藏血的地方则属肝，热入血室，必刺肝之募穴期门，引血归经，热有所泄，肝有所藏。而沈氏认为不管是成无己的冲脉说，还是柯韵伯的肝脏说，则属本同名异。主张冲脉说是针对血室源头而言，主张肝脏说是针对血室尽头而言。心主血脉、肝藏营血、脾主统血、肾主藏精、精血互生，营血出于冲脉源头，上输于脾统领四肢百骸，归聚于肝静卧藏神，血必由源而出，不有源则无根；血必聚处而藏，不有聚则弥散无所收，所以二者皆为血室，名异旨同而已。脾主统血，为其所属，非根源处，非藏聚处，不能曰室；心主营血，也非根源处，非聚藏处，也不能曰室。所以读古人书，贵在融会贯通，忌执一家言，以为此是彼非。

5 结语

综上所述之以症类经辨伤寒、广集先贤精释附挥己见、脏腑学说解释动气、血室新解思想，源笔者阅《伤寒论纲目》所感所发，由心叹先生阐论精微、见解独到，然虑先生研习仲景学说精深，恐只能窥其伤寒学术思想一角，但求为后世研习者抛砖引玉，以期待为研究沈氏伤寒学术思想及仲景学说提供一些理论参鉴，并更好的运用于临床以提高疗效。