小柴胡去黄芩加茯苓汤治疗水液输布失衡案3则

★ 唐可伟 张宇静 郑军状（.宁波市海曙区中医医院 浙江 宁波 500；.宁波市北仑区中医院 浙江 宁波 5800；.慈溪市中西医结合医疗健康集团 浙江 宁波 500）

《伤寒论》第96条小柴胡汤方后云：“若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两”［1］，笔者认为，此条对少阳三焦水道不利病证的治疗有指导意义，今摘录门诊病历3则进一步探讨其治疗规律。

1 精浊

患者黄某，男，36岁，2018年8月24日初诊。诉尿频、腹满1年。罹患慢性前列腺炎多年。近1年来，时觉尿意频频，少腹胀满，尤以卧前为甚，然尿时则量少、色黄，尿后腹胀不减，且伴阴囊潮湿，自服六味地黄丸、癃闭舒胶囊，其症如故。详询病史，得知上症每于焦虑、多思之后加重，情绪缓解则减。平素胸胁痞闷，夜寐浅短，凌晨颈胸汗出，晨起口黏而苦，纳便无殊。舌质淡红，苔薄白腻，脉弦而涩。此属少阳枢机不利，三焦气化失司，湿浊停于下焦，兼有化火上炎之象。治以和枢机、清湿热。具体药物如下：柴胡15 g，姜半夏10 g，党参10 g，干姜 3 g，炒甘草6 g，茯苓 30 g，生白芍 10 g，泽泻30 g，泽兰30 g，功劳叶15 g。7剂，水煎2次，分早晚温服。二诊：服药1周后，夜寐汗出显减，尿频、腹满亦有改善，余症如故。再予上方加减连服6周后，胸闷失，汗出停，尿频去，腹满消，排尿畅，口苦罢，唯夜寐仍差，终以养血宁心安神之法善后。

按：慢性前列腺炎在中医学中属“精浊”范畴，临证多以肾虚、湿热、瘀浊立论，然本案患者先后服用六味地黄丸、癃闭舒胶囊而无效。《圣济总录·痰饮统论》云：“盖三焦者水谷之道路，气之所终始也。三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，灌溉周身。三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。”［2］本案患者平素焦虑、多思，以致气结于内，影响三焦疏利之职，湿浊停蓄下焦，故胸胁痞闷，阴囊潮湿，尿意频频，少腹胀满，尿则量少，腹满不减，并于心情舒畅之时气结缓解而症状减轻。同时，《伤寒论》第272条：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”［1］《素问·天元纪大论》云：“少阳之上，相火主之。”［3］故患者兼有晨起口黏而苦，凌晨颈胸汗出，而相火伤于阴液，则又夜寐浅短易醒。遂予小柴胡去黄芩加茯苓汤和枢机，调气机，利水道，去湿浊，并予泽泻、泽兰走下焦之气分、血分，加强清热利湿之效，又予芍药甘草汤缓急解痉，功劳叶清滋并用，药证合拍，故能服药6周而取显效。

2 泄泻

患者杨某，女，76岁，2019年2月12日初诊。诉早餐后痛泻2周。近2周来，早餐后少顷即有便意，泻出水样便，便前腹痛，便后则失，无便中黏液脓血，无恶寒发热。其人平日胸中痞闷，腹中漉漉有声，尤以午后至次日晨起时为剧。否认罹患慢性疾病。舌质淡红，苔薄水滑，脉弦涩。此为少阳枢机不利，水停中州，得少阳当令之时，复借饮食后脾胃旺盛之机而水气从肠道所出之候也。治以和枢机、利水气。具体药物如下：柴胡15 g，党参10 g，炒甘草10 g，姜半夏10 g，干姜6 g，红枣6枚，茯苓15 g，炒白芍10 g，木香6 g后下。3剂，水煎2次，分早晚温服。二诊：服药3剂，早餐之后大便成形，腹痛不剧，漉漉有声减少，胸中痞闷未开，遂以上方再进1周而愈。《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”［4］所以，凡泄泻之疾患，多从脾胃治之。本案不然，以少阳为主，太阴和厥阴为辅。患者少阳经气不利，水停中州，故而平日胸中痞闷，腹中漉漉有声。《伤寒论》第193条：“阳明病，欲解时，从申至戌上”［1］，《伤寒贯珠集》释为：“申酉戌时，日晡时也。阳明潮热，发于日晡，阳明病解，亦于日晡，则申酉戌为阳明之时。其病者，邪气于是发；其解者，正气于是复也。”［5］《伤寒集注》释为：“申酉时，阳明之王时也。凡病欲解之时，必从其经气之王，以正气得所王之时，则能胜邪，故病解。乃阳明之潮热，独作于申酉戌者，又以腑邪实盛，正不能胜，惟乘王时而仅与一争耳。是以一从王时而病解，一从王时而潮热，各有自然之理也，学者识之。”［6］尤氏、舒氏之释可解为申至戌时阳明病因正邪斗争胜负而有或解或剧之象。因此，笔者认为，少阳病欲解时寅至辰时亦可有或解或剧之状。本案患者每于晨起饭后由于少阳经气旺盛，故水气从肠络而出，见便泄如水样，且腹中雷鸣也少，待少阳时令过之则水气渐渐复聚其声又起。遂投小柴胡去黄芩加茯苓汤助天阳、利水气，其病即愈。

3 水肿

患者潘某，女，53岁，2019年10月11日初诊。诉面肤、下肢浮肿3年。长期情绪不佳，静而少动。近3年来，时时面肤、下肢浮肿，尤以晨起为甚，午后稍减，遍查尿常规、肾功能、腹部彩超而无阳性指征，先后服用健脾渗湿、温肾化气、发汗利水、活血祛瘀之剂而无寸效。平素胸脘痞满，不喜饮食，夜寐一般，二便无殊。舌质暗红，苔薄白腻，脉弦。此为少阳枢机不利，三焦气化失司，水饮夹瘀内滞之候。治以和枢机、利水道、化瘀滞。具体药物如下：柴胡15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，泽泻15 g，炒甘草6 g，姜半夏6 g，太子参12 g，炮姜3 g，杏仁9 g捣碎，桃仁9 g捣碎。7剂，水煎2次，分早晚温服。二诊：服药1周，下肢浮肿已退，胸脘痞满亦少，胃纳稍开，晨起面肤肿胀减而为净，遂予上方再服3周，其症皆失。

《伤寒论》第101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”［1］本案患者长期情绪不佳、胸脘痞满、不喜饮食似有“胸胁苦满”“默默不欲饮食”之候，其人同时面肤、下肢浮肿，静而少动且检查无阳性指标，故予小柴胡去黄芩加茯苓汤为主方和枢机、利水道。加杏仁乃仿三仁汤意，开肺气而利三焦；加桃仁乃因舌质暗红，化瘀滞而利三焦；加白术、泽泻合茯苓，可增利水之功，药证相合，疗效显著。

4 体会

小柴胡去黄芩加茯苓汤治疗少阳三焦水道不利病证需从以下几点进行探讨。其一，少阳三焦既是部位概念，也是功能概念，《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉”［3］，即认为三焦具有输布水液的作用；其二，小柴胡汤治疗范围并不局限于“往来寒热”“胸胁苦满”“默默不欲饮食”“心烦喜呕”等“柴胡四证”，它还可以调节三焦的功能，如《伤寒论》第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”［1］此“上焦得通”“胃气因和”“津液得下”分别为上焦、中焦、下焦的正常功能，故“上焦不通”“津液不下”“胃气不和”等三焦不利为小柴胡汤的治疗范围。其三，茯苓利水作用不限于消肿。《伤寒论》第356条：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。”［1］第 65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”［1］第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩……茯苓桂枝白术甘草汤主之。”［1］第71条：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”［1］文中“头眩”“心下悸”“脐下悸”“小便不利”分别为水气停于上焦、中焦、下焦的表现，而以上诸方又都以茯苓为主药，故茯苓当为通利三焦水道之要药。其四，黄芩苦寒，易伤阳气，可致水气凝聚成饮，故而去之。

本文所举3案，精浊为湿滞下焦之疾，泄泻为水停中州之患，水肿为水聚上、下二焦之病，皆起于少阳三焦枢机不利，虽病不同，其理则一，故皆以小柴胡去黄芩加茯苓汤取效。