梁宏正教授从“开阖枢”论治肾病的经验

张晓娟，梁宏正

（广东省肇庆市中医院，广东 肇庆 526020）

肾病的治疗历来是难题之一，慢性肾病施治不当或漏治，病情进展很快，可快速发展至尿毒症。本病的常规治疗多从脏腑辨证入手，其病机多为本虚标实，与肺脾肾三脏功能失调相关[1-2]，施治时多从此三脏论治。梁宏正教授依据《内经》的“开阖枢”理论，创新性地提出了基于“少阴枢机不利”治疗肾病，现将梁宏正教授基于“开阖枢”治疗肾病的经验总结如下。

1 理论基础

1.1 起源

地球围绕太阳公转，太阳和地球的相互运动作用形成了气，气的运动就是气化，气化是地球围绕太阳公转产生的[3]。宇宙天地运动是气化的根本，万物统一于气化，无气化就无万物的生命变化，就无人类的生命变化[4]。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……故以升降出入，无器不有”[5]。地球的自转和公转形成了黄赤交角，开阖枢就是黄赤交角所致。开阖枢来源于《素问·阴阳离合论》，其原文如下：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。升降出入和开阖枢是宇宙的气化形式和构建中医学系统的关键。

1.2 机理

“开阖枢”本是建筑用语，《说文解字》解释“开”是门之张，“阖”是门之闭，“枢”是门之转轴。王冰释“开”主动静，“阖”主禁锢，“枢”主转动。“开阖枢”是三阴三阳气化过程中的控制与调节，其中太阳为开，主开、发、散；阳明为阖，主闭合、收敛、涵养；少阴为枢，主枢机、转动、运转，三者在生理上相互对应，协调统一，互相配合，开与枢、阖与枢、开与阖、开与开、阖与阖互相之间密不可分，一有离合失调，则会相互影响，引发疾病。

1.3 配属、从化关系、标本中见关系

开阖枢的配属关系在《黄帝内经》中即有阐述。《素问·六微旨大论》中说：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；……太阴之上，湿气治之，中见阳明。本标不同, 气应异象”。配属关系，也称之为表里内外关系，正如张志聪所说：“盖三阳之气，开阖于形身之外内，……故曰阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也”。从化关系通过“标本中气论”表现出来，《素问·至真要大论》中说：“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，……从中者以中气为化也”。开阖枢两两之间的相互转换、互化互动的关系，反映了三阴三阳各自开阖枢的气化特点，既表现了症状的复杂性，也是分析复杂疑难病病因病机的思路。

1.4 五运六气与“开阖枢”的关系

五运六气理论是由上古五行六腑理论与阴阳学术思想融汇形成的，具有强烈的时空属性和天文学背景，开阖枢理论是五运六气理论指导下的运气思维。五运六气失常皆可导致气机升降出入失常、开阖枢失司发病。

2 少阴的配属、标本从化关系、证候及生理机制

2.1 少阴的配属、标本从化关系

梁宏正教授善于用“开阖枢”理论来治疗《伤寒论》六经中的少阴肾病，认为肾病主要为六经气化中的少阴肾病。伤寒六经的辨证实为三阴三阳六气的辨证，故三阴三阳的开阖枢决定了六经的不同属性和特点，其中少阴在正北方，冬至阴极而一阳生，故为“三阴之枢”，配属关系为太阳与少阴同居北方，均含一水寒气，寒热二气合化成太阳少阴，互为表里，体现了水火既济、寒热相调的制约关系。标本从化关系为少阴本热而标阴，中见之气为太阳寒水，其标本异气。

2.2 少阴之标、本、中见之证候

标证可见肌虽热而不甚恶热，反畏寒战栗，面赤目红，咽痛气燥，胸胁烦闷而痛，痛引腰背肩胛、肘臂，泄利下重，甚或躁扰谵语，自汗指厥；本证可见肢厥四逆，腹痛吐泻，下利清谷，引衣倦卧，甚或面赤戴汤；中见证里热外寒，手足厥冷，身反不恶寒，下利清谷，腹痛干呕，面色娇红，咽痛口燥，渴而饮，饮而吐，吐而复渴，甚则烦躁欲死，扬手踯足或欲坐水中。少阴兼证：兼心、肝、脾、肺四脏之证候，邪入少阴则病有从本化热和从标化寒之别。

2.3 少阴的生理机制

六经中的少阴关乎人体生命根本的心肾两脏，心主血，肾主水，皆具阴质，而二经皆阴中有阳，不纯于阴，故曰少阴，而心肾的生理活动为手少阴心经之火下交，足少阴肾经之水上济，两者水火升降合化化出热中有寒之少阴。二者相交则水火升降，坎离既济，心阳和命火的关系在少阴肾的生理中有着重要的地位，而中见之手太阳小肠有导心火下而交于肾、足太阳膀胱气化而使肾水真阴上济于心。少阴为三阴之枢，少阴肾亦主枢，主水液代谢气化、升清降浊，其浊者经肾、膀胱开阖而排出。此外，少阴居太阴、厥阴之间，少阴和厥阴、太阴关系密切，由于少阴君相二火的温煦，肾阳温煦脾阳保证脾转输功能，才能使太阴主开的功能正常；而肾水真阴的上升，使厥阴肝木得到涵养而发挥其厥阴司阖的功能。

3 梁宏正教授从开阖枢论治肾病的经验

3.1 从开阖枢论肾病的诊治思路

少阴经病包括心、肾、小肠、膀胱及手足经络等病证，主要是指其经气病变，每经的病变都是开阖枢经气运行失常所致，少阴病中的肾经经气病变也是少阴肾经经气开阖枢失常所致，因少阴主枢，主枢转三阴经经气功能，故少阴司枢功能失常则导致少阴肾病的发生。少阴肾病既有本经经气病变，也和其他五经经气病变密切相关。少阴肾病枢机不利，肾气不枢，水液代谢气化失常，还可导致阳气不足，三焦决渎功能失常出现水肿、尿少等证。临床上治疗肾病时，当视其阴阳枢机的机要，根据其寒化热化的枢转病机施治，如能恢复其肾气来复，使之从阴出阳就能转危为安。故扶阳和育阴是少阴病的基本治疗原则。运用方药枢转少阴时，要从其在标本中见之证关系入手，从相连的太阴、厥阴及三阳经开阖枢关系综合分析用药，以恢复阴阳转枢功能。

3.2 肾病本经病证

本经病变可从本寒化，亦可从标热化，从本寒化即以虚寒证为表现，可表现为“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，从标热化可见“心中烦，不得卧”，又可见太少两感之证（少阴感寒兼表证）。

3.2.1 寒化证 症见精神疲倦、肢冷厥逆、腹痛呕恶、下利清谷、小便清长、四肢水肿、舌淡脉沉细等，用方包括四逆汤系列、真武汤、附子汤、干姜附子汤、通脉四逆汤、白通汤、百通加猪胆汁汤、茯苓四逆汤、黄土汤等。

3.2.2 热化证 症见心烦失眠、五心潮热、尿少色黄、大便干结，舌红脉细等，可用方如黄连阿胶汤、猪苓汤等。

3.2.3 太少两感证 症见恶寒无汗、发热、苔白脉沉等，用方麻黄附子细辛汤等。

3.3 从开阖枢论治兼其它五经病证

3.3.1 少阴枢与太阳开 少阴不枢和太阳失开关系密切。少阴枢机不利，虚寒内盛兼太阳过开即是麻黄附子细辛汤证。桂枝加附子汤、真武汤等都是治疗太阳病兼少阴病的方剂。

3.3.2 少阴枢与太阴开 少阴不枢寒化也会影响太阴之开，引起少阴病兼太阴病。真武汤、四逆汤等四逆类方都是治疗太阴少阴同病的常用方。四逆汤证中下利清谷、恶寒等脾虚寒湿等症均属太阴不开症状。故治少阴之真武汤、理中汤等方剂及白术、干姜等药均可治太阴不开。

3.3.3 少阴枢与厥阴阖 厥阴阖是指肝、心包、足厥阴肝经和手厥阴心包经的气化功能特点，肝之疏泄不及可出现手足冷、厥逆等症状。少阴枢之方药可治厥阴病，若阳气不达出现四肢逆冷，亦可用四逆散治疗，以恢复厥阴气机、阳郁气机。四逆散亦是少阳与少阴两枢之方，故少阴与厥阴枢阖关系密切，如乌梅丸中即含有少阴用药。

3.3.4 少阴枢与少阳枢 少阳和少阴均为枢机，少阳主要通过三焦转枢经气，而少阴主要转枢阴血，两枢运行具有关联性，如转枢失常则致气血不畅，可见四肢厥逆、气滞血痹之症。四逆散即是两枢之方，方中柴胡有枢少阳，白芍有枢少阴之义。

3.3.5 少阴枢与阳明阖 阳明之阖，白虎和乘气类方可治阖太过，而少阴亦有三急下之症，小便涩痛、大便干燥秘结不通等热邪伤阴可致少阴和阳明合病，宜用清心火、泻大便之导赤、乘气汤类方。如郁热结胸膈、懊憹心烦之栀子豉汤证，治疗时应清心火、舒郁结，宜用调节少阴与阳明枢阖关系的方药。

3.4 从开阖枢时相节点用药

梁宏正教授善于从开阖枢时相节点入手选方用药，如厥阴病欲解时使用乌梅丸，少阴病欲解时使用黄连阿胶汤等，均有较好的疗效。

4 典型医案

案 一：患 儿 彭X 瑶，女，14 岁，2019 年3 月29 日初诊，主诉：反复水肿、泡沫尿9 年余。患儿9 年前出现水肿，曾在省三甲医院住院就诊，诊断为“难治性肾病综合征（单纯型，继发激素耐药，频复发）、慢性肾脏病1 期”，长期口服泼尼松、赛可平等药物。9 年来水肿反复发作。刻诊：乏力懒言，激素面容，双下肢及足部水肿，按之凹陷不易恢复，小便量少多泡，大便烂。舌淡胖苔白腻，脉沉弱。辅助检查：2016.7 肾活检病理：轻度系膜增生性肾炎。2019.3.29 尿常规：PRO 3+，BLD 3+。中医诊断：肾水病（太阴失开、少阴失枢），处方：白术15 g、厚朴15 g、法半夏15 g、肉桂3 g（焗服）、藿香10 g、青皮10 g、炮姜3 g、炙甘草5 g、杏仁10 g、豆蔻10 g、薏苡仁20 g、猪苓15 g、茯苓15 g、泽泻15 g，21剂。2019.4.22 二诊，水肿减轻，小便量增多，辅检：

2019.4.22 尿常规：PRO 2+，BLD 3+，处方：守上方（21剂）。2019.7.6 三诊，水肿明显消退，大便稍烂，辅检：尿常规：PRO +，BLD +，处方：上方（21 剂）。按语：患儿反复水肿、蛋白尿9 年，长期西药治疗，病情反复，效果欠佳。临床症现一派太阴湿盛之象，乃太阴失开，其开机气化作用失衡，精气敷布失调，清浊升降乖乱，致长期蛋白尿出现，加上少阴枢机枢转不利，肾气难复，病情缠绵难愈。更加今年卑监之岁，土运不及，病情加重势在必然。今施以扶土健脾之司天方白术厚朴汤合三仁以宣肺复太阴之开机，以利少阴之枢而复肾气，故能取得迅速控制蛋白尿之疗效。

案二：郑X，女，63 岁，首诊日期：2019.7.8。患者于2016 年下半年在外院体检发现尿常规潜血3+，未重视治疗。去年下半年开始出现双下肢麻痹、水肿，曾于外院诊治，多次复查尿常规潜血阳性。刻诊：疲倦乏力，间中牙龈疼痛，双下肢麻痹腰痛，长期失眠，未见肉眼血尿。舌红苔薄腻，脉弦细略数。辅检：

2019.7.8 尿常规：潜血3+，诊断：尿血（少阴水火气机失调）。处方：黄连10 g、茯苓20 g、麦冬15 g、车前子15 g、远志6 g、通草10 g、法半夏10 g、黄芩15 g、大枣10 g、甘草6 g、白芍15 g、仙鹤草30 g，7 剂。

2019.8.2 二诊：各症明显改善，诉服药期间是十余年来睡眠最好的时段。辅检：尿常规：潜血+-。按语：本案患者为少阴心肾水火失调，气机升降失常。少阴属心肾，少阴肾水真阴上济于心，少阴心火下行而交于肾，才能心肾相交，寒热协调。水火失常，肾水不能上济于心，则有本案患者牙龈肿痛、失眠之患；心火不能下行交于肾，则有血尿、腰痛之弊。施以运气方川连茯苓汤以治疗寒水乘火，邪害少阴心火，水火交争，少阴失枢而致长期血尿，今予泻火坚阴、润肾补肾、恢复少阴枢机而达到控制血尿的目的。

5 小结

综上所述，“开阖枢理论”是阐述六经之间气化关系的理论，六经的开阖枢是人体气机的升降出入，概括了人体三阴三阳六经气的行、藏、调三种功能，是人体脏腑气化功能的体现，是临床研究六经脏腑功能传变活动的重要理论之一。而少阴偏于枢血，二者联系主要体现在气与血的关系上，因少阴主血，足少阴肾主水，一旦枢机不利，则易出现血水不利，如脉络不通、水火不济，血不利则为水。而少阴枢主气机运转，气行则血运，气血流通，心肾才能互济。故临床应具体分析肾病各阶段中所处开阖枢的环节，按开阖枢方法施治，往往能取得事半功倍的效果。但开阖枢理论仅是疾病病因病机中的一个环节，本文仅是单纯论述开阖枢对少阴病中肾经气转枢的影响，诊断治疗时还要全盘考虑，如结合气化中的升降出入、五运失常郁滞、六气失位化六淫、亢害承制、胜气复气等因素，才能在临床上取得比较理想的疗效。