基于“开阖枢”理论浅析乌梅丸通利枢机之用

郭怡婷 袁源 罗斌

气的运动是人体生命的原动力，气运动的功能状态在六经体现为“开阖枢”。枢机为人体阴阳气机调节的场所，其中以枢为关键。少阳为阳枢，厥阴为阴枢，脾胃为人体气之枢。气机枢机不利为许多疾病的原因。乌梅丸为《伤寒杂病论》经典方剂，临床应用广泛。乌梅丸具备通利枢机之用，可畅达少阳枢机，通达厥阴枢机，运达中焦脾胃枢机，使开阖有度，临床疗效确切。现阐述如下。

1 枢机是人体气机运行的关键

1.1 枢机是气血阴阳转枢的关键

人体的枢机指气血阴阳交接转枢之关键位置，也是阴气得阖，阳气得开的关键所在。气为人之本原，人体的生命活动与气机密切相关，“开阖枢”是人体气机的具象化[1]。“开阖枢”理论首见于《素问·阴阳离合论篇》：“三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”枢机作为“开阖枢”的核心部分，在生理与病理上都具备不可忽视的作用。气以动为枢，若枢机不利，气流转运行失常，则可导致一系列疾病发生。

1.2 枢机可分为阳枢、阴枢、气枢

人之枢机有三，分别为少阳、厥阴、脾胃。少阳为三阳之枢，厥阴为三阴之枢，脾胃则为气机之枢。“枢”是指气血阴阳交接之处，枢机利则气血阴阳出入开合有度，枢机不利脏腑营卫气机失调。少阳具有转枢表里阳气之功能，少阳为一阳始生，由阳入阴，为阳之枢。厥阴具有疏泄气血阴分之力，使阴出阳，为人体阴之枢。在“开阖枢”理论中，厥阴枢机使阴气内合，少阳枢机运达则阳气升发，阴阳尽交，气血调和，枢机得利。脾胃是机体气机升降的枢纽，《类经》云：“枢则司升降而主乎中者也。”脾升胃降，气机则运，脾胃位居中央，人体一身之气升降皆以脾胃枢机的正常为前提。中医素有“枢调致中”之论，即调利枢机应不离中枢之用。因此，脾胃不仅为中焦之枢，也是人体气之枢机。故少阳为阳之枢机，厥阴为阴之枢机，脾胃为气之枢机。三枢得利，则人体一身之气血阴阳出入有度，邪去正安。

1.3 枢机不利导致疾病发生

人体与外界及人体内部气机的开阖流转均离不开枢机的正常转运。若开阖枢功能异常，则气机不利，人体一身之气升降出入受阻，气血阴阳流通不利。《灵枢·根结》云：“五脏六腑，折关败枢，开阖而走，阴阳大失，不可复取。”若少阳枢机不利则阳气不得升发，内生郁热；厥阴枢机失阖，则阴血失于内敛；脾胃枢机失运，则人体一身之气郁滞失运。故在治疗疾病的过程中，应当重视枢机的通利。

2 乌梅丸为通利枢机之剂

乌梅丸由乌梅、黄连、黄柏、细辛、桂枝、人参、当归、蜀椒、干姜、附子组成。乌梅丸一方以乌梅为名，《神农本草经》言乌梅“味酸，平。主下气，除热烦满”，可见乌梅疏泄之效。五味中酸生肝，乌梅又有补肝体的功效。黄连、黄柏苦寒，《本经》言二者皆可“去肠中热”，有清中下焦邪热之用。细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝均为辛温之品，“利九窍”“通神明”，强调通达，共奏散寒止痛、温通经脉、去除里寒之功。当归、人参味甘可补益气血，扶正以祛邪，与乌梅相配，酸甘化阴，可补阴分。《素问·脏气法时论篇》中曰：“肝苦急，急食甘以缓之；肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。”乌梅丸中辛苦酸甘诸味齐见于一方，集补、散、缓、泄为一体，其义不在补或泄，而在调气以利枢。全方清温并举、补虚泄实，共奏畅达诸枢，开阖阴阳之用。

3 乌梅丸畅达少阳枢机

3.1 少阳枢机不利致胆热上冲

乌梅丸最开始被用于治疗蛔厥。《伤寒论》第338条：“伤寒，脉微而厥……蛔厥者，乌梅丸主之”，指明乌梅丸可用于治疗蛔厥。蛔厥虽由蛔虫内扰所引起，究其病机，则是由于少阳枢机不利。蛔虫附于胆壁，胆腑疏泄功能失调，则少阳胆气不利。少阳主升主动，枢机不利，郁热之胜，可见上逆。足少阳胆经与足厥阴肝经相交，郁气于内累及肝经，肝气不得舒，少阳枢机不利。

少阳为初阳升发之所，一阳之气易怫郁化热，与少阳主生升、主发跃互为因果。郁热循经上犯，热及胸膈，故可见烦躁；蛔虫阻碍枢机，一身之阳不得发，可见“脉微而厥”“脏厥”等阳气内郁的表现。枢机不利导致开阖失常，阳气久郁不发，少火不得温内，则见中下焦虚寒表现，食不下、复吐皆为阳气不足之象。蛔厥诸证由少阳枢机不利引起，吴鞠通指出乌梅丸有防少阳之用，因此乌梅丸一方可治疗少阳郁滞所致胆火内郁的相关病症。

3.2 以蛔厥为例——乌梅丸治疗少阳枢机不利

乌梅丸可通过畅达少阳枢机，达到疏泄郁滞、温脏安蛔之效。乌梅酸补使肝气升发以开少阳之郁滞；蜀椒、细辛之辛助气机推利，转枢少阳；黄连、黄柏清少阳内郁所致的相火，使少阳跃无虞。全方合用，祛蛔安内，使枢机开合有度，跃达阳气[2]。临床运用乌梅丸治疗蛔虫病反复发作取得显著疗效[3]。基于“少阳主枢”理论运用乌梅丸加减应用于激素依赖性哮喘撤减激素过程中的患者可极大缓解患者的症状，缩短病程[4]，证明乌梅丸可畅达少阳枢机，升发少阳郁气，开达人体之阳气。

4 乌梅丸通达厥阴枢机

4.1 厥阴枢机不利致风木内郁

乌梅丸可治疗厥阴枢机不利所致的风木内郁。柯琴首次指明乌梅丸可用于治疗厥阴病。《伤寒论》第326条提出厥阴病提纲证：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”吴谦认为：“此条总言厥阴为病之大纲也”。《灵枢·阴阳系日月》一篇认为，厥阴为两阴尽交，有阴尽阳生之意。《伤寒论》言：“厥阴病欲解时，从丑至卯上。”“阴尽”意为阴寒达尽头，丑月为一年中最冷的时段，丑时亦为一天阴寒最盛之时，故丑后阴寒渐退，一阳始生[5]。在“开阖枢”理论中，厥阴枢机功能正常可使阴气得阖，配合少阳枢机生发阳气，完成阴阳的交接转换。

厥阴功能的正常有赖于厥阴枢机的通达，如果厥阴开阖受阻，阳气不能突破阴寒，则厥阴为病，风木内郁，呈现寒凝阳郁之像。厥阴枢机不利，阴寒内盛，寒极致厥，则可见“饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”等太阴、少阴虚寒之象；阳气郁而生内热，则如厥阴病提纲证中的“消渴，气上撞心，心中疼热”等。风木为病，郁而不顺，升发不足，本质为厥阴枢机失达，风木内郁，开阖失司。因此，在治疗中重视厥阴枢机的作用，立足于整体观念，从人体气机阴阳运行角度去思考疾病，从而从根本上治疗疾病。

4.2 以厥阴病为例——乌梅丸治疗厥阴枢机不利

乌梅丸治疗厥阴病通过通达厥阴枢机来实现。乌梅丸中黄柏、黄连苦寒清其阳郁，附子、蜀椒及干姜取疏散四逆之义，温化寒凝，通达枢机。又有君药乌梅以酸味“补本脏之体，顺曲直之性也”，补本经之虚以转枢郁滞。如此阳气渐复，由厥阴转出少阳，方为向愈之机。李燕坪等[6]基于厥阴的理论用乌梅丸加减治疗久咳、顽咳；顾植山运用乌梅丸夜间用药治疗厥阴病[7]。此外，结合厥阴病病机运用乌梅丸治疗消渴病，也在临床取得了理想的疗效。上述临床实践均体现了乌梅丸通达厥阴枢机，司开阖关键，以治疗厥阴病之功。

5 乌梅丸运达脾胃枢机

5.1 脾胃枢机不利致中焦郁结

脾胃枢机失运，可致中焦郁结。《素问·刺禁论篇》曰：“脾为之使，胃为之市。”脾胃作为人体气机升降的中心枢纽，使气居上者降为顺，居下者升为健。而中枢运转有度是上下交通，寒热调和的关键[8]。脾胃枢机失运，中焦斡旋失衡，则君火不得下温，肾水不得上达，上下失运，内外气机亦受阻，黄元御言：“中气衰则升降窒”，成寒热错杂之象。刘渡舟认为乌梅丸为治疗“膈上有热，肠中有寒”之方；黄煌认为乌梅丸所治病症属“寒在脾胃，热在胸中”；肖相如、姚荷生等医家则认为其治疗的寒热错杂是由内外枢机不利所致。可见乌梅丸治寒热错杂非因其寒温并用，而在于运达中焦枢机。脾胃枢机不利可致中焦郁结，脾胃为气之枢纽，脾胃枢机郁滞可导致一系列疾病。

5.2 以寒热错杂为例——乌梅丸治疗脾胃枢机不利

寒热错杂证即寒证和热证交错同时出现的复杂病症，一般认为是因各脏腑禀赋的差异及疾病过程中气血阴阳盛衰的偏颇引[9]。但究其本质，是由于中焦虚弱，脾胃枢机失运导致。乌梅丸方中蜀椒、细辛、附子等温药以辛散升清；黄柏、黄连等苦寒降浊；再有乌梅、白芍酸甘补肝调木，木达则土运，开阖有度，则寒热错杂自消。在现代研究中，高忠英[10]、路广晁[11]、闫曙光[12]等运用乌梅丸通达中焦脾胃枢机的功效来治疗寒热错杂的溃疡性结肠炎，这是基于乌梅丸对阿片受体、β-抑制蛋白1、B淋巴细胞瘤-2基因表达的干预而实现的[13]。

黄元御言：“四维之病，悉因于中气。”中焦枢机的通利是全身“开阖枢”转运如常的前提及关键。枢气居于中，是阴阳盛衰转换的中间点[14]。如《四圣心源·劳伤解》言：“脾升则肾肝亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，故金火不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热，平人下温而上清者，以中气善运也。”

6 验案举隅

患者，女，25岁，2021年10月14日就诊。主诉：痛经7年余。患者未婚未育，经行时疼痛剧烈，腰背酸痛，服用对乙酰氨基酚胶囊止痛后症状未见明显缓解，服用逍遥丸等中成药效果不显，曾前往外院就诊，未见明显改善，故来北京中医药大学第三附属医院罗斌主任医师门诊就诊。平素月经量可，色黯红，夹血块，小腹坠胀疼痛，得温不得缓解，喜按，腰背酸痛，蜷缩稍适。痛经伴有经行腹泻，尤以经期第一、二日为甚，大便呈水样，腹痛肠鸣，下之则缓。疼痛严重时可有经行头痛，以额颞部疼痛为主。可因情绪因素加剧。刻下症见：患者小腹疼痛喜按，腰背酸痛，俯仰不适，伴有额颞部头痛，3小时前自行服用解热镇痛药未见好转。口干，烦躁，疲劳，手足冰冷，纳眠差，食欲减退，入睡困难，多梦，夜间睡眠时间4～5小时。大便溏，每日2次，小便频而清长。末次月经2021年10月11日，现为经行第4天。舌黯红，舌尖有芒刺，苔薄白而干，脉弦细，左关稍弱，偏沉。西医诊断：原发性痛经；中医诊断：痛经，中医辨证：寒热错杂证。治以开阖阴阳，通达枢机，方用乌梅丸加减。处方：乌梅15 g、肉桂15 g、干姜15 g、淡附片10 g、细辛3 g、黄柏9 g、黄连3 g、当归15 g、龙胆9 g、益母草15 g、炒白扁豆15 g、麸炒苍术15 g、通草10 g，3剂，颗粒剂，每日1剂，水冲服，早、中、晚饭后各温服150 mL。

2021年10月16日二诊：患者服用2剂药后疼痛改善明显，现为经行第6天，无腰酸、腹痛、头疼、腹泻、小便频等不适。嘱患者若症状反复续服前方，不适随诊。

2021年11月10日三诊：患者本次月经来潮仍有小腹胀痛、腰背酸疼，无经行头痛、腹泻等症状，口干，心烦，纳眠一般，小便频。舌黯红，苔白，脉弦细。自诉近一月来因学业压力自觉心烦及睡眠不佳，以多梦为主。续予前方。次日患者致电，诉服药一剂后症状基本消失，无腰腹疼痛等。嘱患者不适随诊。

按 本案患者以痛经为主要表现，小腹坠胀、手足冰冷为厥阴枢机不利，寒气内结；少阳枢机不利，阳郁不发，表现为心烦及口干；脾胃升降失司，中焦枢机失运，气机不通，故诸症并发。从舌脉象上看，舌黯为枢机不利之佐证，舌尖红为内热失达之体现；脉象弦细，李士懋认为肝脉弦而无力乃肝阳气不足，本质为厥阴本虚，推动乏力。本例患者病机为枢机不利，寒热错杂，采用调和阴阳、通达枢机之法，畅达厥阴肝枢及脾胃中枢，以乌梅丸为主方加减，达其阳气，散其郁火。乌梅酸敛，补肝之真气以转枢厥阴之郁滞；桂、辛、姜、附温补中焦，温阳以散中焦之结气，通达上下之寒热；连、柏使中焦不被邪火所扰，龙胆清少阳之郁火，使少阳升发无虞；白扁豆及苍术健脾燥湿，枢调致中，转枢中焦气机；益母草、通草有通利而不伤正之用。诸药合用，集温、养、清为一体，使阳气渐复，转达枢机，开阖得利，诸症得去。

7 结语

乌梅丸主治诸症虽表现各不相同，所属阴阳、寒热、脏腑亦不同，然其病机皆可归于“开阖枢”功能失常，枢机不利。乌梅丸临床应用广泛，原因在于其可转枢少阳阳枢、厥阴阴枢及脾胃气枢，调和阴阳气血。现代研究表明其可用于治疗咳嗽、慢性泄泻、抑郁症、癌性疼痛等病症，这与乌梅丸畅达枢机的功效密切相关。在乌梅丸的临床运用上，应重视其机理，尤以其整体运行作用为重，而非单纯着眼于其主治症状。探索用方之道，无论是理论研究抑或临床意义，都应据古而不泥古，如此方不失中医学之妙。