“太阳-阳明-少阴”传变分期下痛风性关节炎的病理机要探析

邓鑫 黄泰维 朱明双

摘要：痛风性关节炎作为临床常见病，以高尿酸高嘌呤为病理基础，进而晶体沉积形成关节炎症，临床治疗常以清热解毒、祛湿利水为治疗大法。通过“六经治痹”理论，总结痛风性关节炎在特殊三经位置上的病理特点及治疗法则，以期为痹症理论提供新视角。

关键词：太阳;阳明;少阴;痛风性关节炎

中图分类号：R684.3   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2022）01-0016-03

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是一种常见骨科疾病，病理机制主要为嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少导致高尿酸状态，进而诱导尿酸晶体沉积的晶体性关节炎，严重者可形成痛风石及关节畸形[1];其主要表现为疼痛、肿胀、灼热、关节变形及功能障碍;病理因素主要囊括遗传基因、饮食方式、嘌呤代谢等[2]。

GA归属中医“痹证”范畴。《黄帝内经》首以风、湿、寒病因差异分为“痛痹”“行痹”“着痹”论之;《伤寒杂病论》中载“白虎历节”之痹症病名;《丹溪心法》主张以“肥人多痰湿，瘦人则血虚”体质特点辨治;明清《证治准绳》始重内生邪气在痹症诊治过程中的作用。现今脏腑辩证、卫气营血辩证及病因辩证的主流思维切入下的诊疗方案侧重病理因素对GA的影响，而缺乏对GA之痹在“多关节”“多部位”“多脏腑”病理特点的认识[3]。近代以来，经方学派的方证辨证体系对GA认识集中于单一方证结合的症象分析及处理，尚未系统性明晰GA渐进性、多发性的病变特点。故笔者以“六经辨痹”为基础，提出GA在“太阳-阳明-少阴”三经分期下的病理特点及诊疗方案。

GA分为急性GA和慢性GA，其中急性痛风性关节以红肿热痛为主，疼痛至极时可痛如刀割，多首发足第一跖趾关节;慢性GA疼痛不显，但功能活动明显受限，常并病发痛风结节以致关节畸形。

1 三经次第传变对GA的病理归纳

1.1 太阳门户，痹之所發 风、寒、湿邪为痹症常见病理因素，侵袭太阳门户，太阳经气受邪，卫阳闭塞，不得尽伸，致肢体疼痛，屈伸受限;邪正相争则致发热，此为诸痹初期的常规病理变化阶段。作为早期病变方式，GA亦受邪气外感的影响较为突出，故早期GA太阳本经所发症状与他痹相类，需注意他经致病特异表现。另，太阳经水受扰，表里经脉亦受其困，足太阳膀胱经失司水运，以致尿酸水浊难泄，机体形成高尿酸病理状态，待痹病发。仲景示痹症在早期病变注意兼并太阳经证病变，明确指出痹证发作受外邪伤风受冷等因素的影响，后世刘完素以玄府学说举枚亦是太阳痹证的衍生。如《伤寒杂病论》载麻杏薏甘汤所致太阳阳明合病下的湿热痹症状表现主要为疼痛、发热、身重或肿等症状形同早期GA或多次复发GA的初期表现。

此阶段病机当为外邪附表，太阳经气受扰，治疗大法当循解表祛邪，偏寒者以葛根汤加减解表除寒，加以荆芥、防风等类祛除表寒;偏热者以越婢汤透郁除痹，寒热不显者当以桂枝芍药一类清除外邪，调和营卫;体虚者当顾护中阳，辅以干姜、茯苓及白术等[4]。

1.2 阳明竭热，以发历节 GA以高嘌呤及高尿酸为病理基础，进而导致尿酸盐结晶沉积以发关节炎症。此期疼痛剧烈，古有痛如虎蚀之称;典型发作期常有红肿热痛、痛不可触的之状。阳明内联脾胃，主五谷消化，承太阳邪气入里，受邪竭热，煎熬胃中津液，则脾津胃液无存，无以润化四肢端末，又加之摄入嘌呤肥厚之物，以致病理结晶沉积堵塞关节肢端，以成屈伸不利，活动受限之态;竭热之邪致关节内破发向外，以发红肿热痛之症。经络循行上，足阳明胃经从头走足，贯穿髋、膝及踝等痛风好发部位，且以上皆为肢端联系之关节，亦成尿酸盐结晶留存之所;阳明经亦含手阳明大肠经，自手经两谷间循上臂至手，其循经指间关节、肘关节亦是痛风好发;与足阳明胃经相表里之足太阴脾经为水谷化物关键经脉，其脉衰则脏生痰湿，其起足至头，为足三阴脉，基“阳化气，阴成形”之论，沉积阴质趋下，或为第一跖趾关节为痛风最为好发之地。

此阶段多为GA急性发作期，疼痛难耐，热肿明显，当由阳明寻道。以阳明竭热为主要病机，其治疗当以清邪热生津水为要。如仲景常以白虎汤加减释阳明热竭之历节，清阳明经热，生藏水胃津;后世《活人术》亦载白虎加术汤之清温燥湿解阳明燥热。而阳明合太阳病者，此为邪在表未尽入里，亦未尽除，且邪气扰动阳明经热，竭枯津水，当以麻黄杏仁薏苡甘草汤外解邪表，内清热兼燥湿。阳明太阴病者，此外有邪气未除，阳明受热，邪气进一步入里扰太阴阴水代谢，以致水肿，小便不利，当以越婢汤加术汤解表利水复津[5]。阳明本经病热者，此经热扰动脾胃化物不利，当以白虎汤清泄里热，若津亏者可予白虎加石膏汤清热生津，若湿浊泛溢则当以白虎加苍术汤清热燥湿。

1.3 少阴亏虚，津微难固 因内津亏损及外邪刺激，GA呈间歇性发作。尿酸盐结晶沉淀于关节及软组织等部位，反复刺激引起关节慢性炎症及纤维滑膜组织增生，以发痛风结节，甚则骨质破坏及关节畸形。间歇发作者多迁延难愈，体内尿酸水平往往较高，而尿酸代谢与肾脏关系密切，肾脏功能受损，肾小管重吸收和分泌功能下降，减低尿酸排泄速率，致尿酸留积体内，尿酸积于关节则为GA，积于皮下则为痛风石，积于肾脏则为痛风肾。长期反复罹患GA导致尿酸大量蓄积且反复生成，进一步破坏肾功能分解排泄的能力。故GA多发于中老年男性，此阶段肾气亏虚，化源不足，无以濡养筋骨关节，以致结晶留存窠臼难除淤阻脉络，胡希恕先生示：“痹多在少阴”，指出痹证在后期病理过程中少阴脏腑经脉的重要地位。

故慢性GA或GA间歇期，此为肾气亏虚，无以化源精微，分泄水液，以至于水液或储或溢，治疗当重视补肾调元，顾护内焦，通调水运之机。水液不利者当以五苓散利水祛湿;畏寒微寒者当以麻黄附子甘草汤微发其汗，温阳归原[6]。体节疼痛者当以附子汤温阳助行;小便不利兼肢体沉重者，当以真武汤利水温阳[7]。

2 三经分期下GA的治疗机要

太阳、阳明、少阴经气病变下的GA的病理特点及诊疗各不相同，然临床诊治中往往三经合病成痹和病变全过程中的连续性、系统性治疗占据重要地位，故而在疾病急性期、慢性期及间隙期当循全面次第性的治疗方案。

太阳期病变，一般着重于外邪附体，病邪性质多以风、寒、湿为主，当注意病邪化热化浊之态。化热位于表，其表热内虚的特点需注意清除表热，其内虚或为虚寒或为虚热，当不可祛表邪乱内经;化浊则易扰动中焦水运代谢，水运一坏则邪气滋腻丛生，经久难去，故当在不坏之时提中运湿，中气上承以充驱表之力，下夯以实内津损毁。阳明期病变，当重病邪倾向为热毒或为热湿。热毒者发病迅速，疼痛剧烈，红肿显著，毒为热之极，此时病者痛苦十分，当以清热兼施解毒之法;热湿者发病稍缓，疼痛较缓，然病程较长，后期多误判为慢性期，然其朝息夜发，时好时坏，当重视阳明中焦水运，充表以祛表邪，充中以化邪湿，充里以调下水[8]。少阴期病变，此时内精损耗，外气邪伏，当充内损实本精，辅以透邪除根;少阴水运枯竭，补足阴水之源。

总言论之，GA的三经分期病理特点主要是邪扰水运→中焦竭热→精水失调之机。表邪受附于太阳，外营卫者受痹，内经水者受扰，在外发痹症之患，在内精浊难泄;进阳明经，以热为帅，偏毒偏湿，煎熬胃津，浊气沉积，堵塞脉道以发结石;入少阴经，少阴肾水通调失运，水道堵塞以成水肿少尿[9]。三经病变次第分明，在不同分期下各具特点，亦有合病者，当各有其经的病理特点，在临床处理中需要尊重三经病理的本原，以此遣方用药当有如法之效。

3 典型病案

刘某，31岁，职员，患者无明显诱因出现右足第一跖趾关节出现红肿疼痛4天余，夜间为甚;1 d前右踝关节亦出现上述症状，且痛势渐增，自行于家中冰敷等处理，症状稍有缓解;遂前来就医，追问病史，喜饮酒，好膏粱之物，3月前体检报告示尿酸530umol/L及胃镜报告示萎缩性胃炎;自诉口干口燥，偶有口苦，易汗出，纳差，小便黄，大便时干时稀，舌红苔腻，脉弦数。辨证：此为中焦竭热，又因病患曾患胃部疾患，当清热生津之时顾护胃气，处以白虎汤加味：石膏30 g，生甘草15 g，知母15 g，白术10 g，苍术10 g，茯苓10 g，金钱草10 g，山楂10 g，木瓜10 g共5剂，水煎服，每天1剂。

5 d后复诊，热痛悉除，偶有肿胀不适感，处以参苓白术散辅以石膏、金钱草、路路通、威灵仙等味，并指导患者降尿酸治疗及生活调护。

4 小结

痛风性关节炎的病理表现在六经层面上特点显明，尤以三经次第衍进过程中为著;循“太阳-阳明-少阴”传变规律，呈邪扰水运→中焦竭热→精水失调的分期病机特点，且治疗宗各分期特点为要，在临床诊疗中具有一定的疗效，或可为“六经治痹”在学术及临床上提供新参鉴。

参考文献：

[1]刘维，曾苹，吴越，等.痛风性关节炎中西医诊疗概况[J].风湿病与关节炎，2021，10（5）：62-65.

[2]倪青.尿酸血症和痛风病证结合诊疗指南（2021-01-20）[J].世界中醫药，2021，16（2）：183-189.

[3]陈绍华，赵啸，徐浩，等.痛风的中西医研究进展[J].世界科学技术-中医药现化，2021（4）：1220-1227.

[4]吴长怡，陈锐，任赵洋，等.李济仁治疗痛风性关节炎经验总结与延展[J].北京中医药，2021，40（4）：334-337.

[5]张义方，杨冰，黄文广，等.陈纪藩教授治疗痛风性关节炎经验[J].时珍国医国药，2021，32（1）：197-199.

[6]郭笑，张军.张军从脾论治痛风性关节炎缓解期的经验总结[J].中国民间疗法，2021，29（6）：30-32.

[7]周培荣，孙绍裘.基于脾肾两虚论治疗痛风性关节炎用药探讨[J].中国医药科学，2021，11（5）：81-83.

[8]张健哲，关雪峰，刘元禄，等.刘元禄论治痛风性关节炎经验撷英[J].时珍国医国药，2020，31（8）：1994-1995.

[9]杜盼盼，朱辉，朱爱松，等.基于六经辨证理论探析痹症临床辨治规律[J].中国中医基础医学杂志，2018，24（2）：144-145.

（收稿日期：2021-08-31）