超声引导下腰方肌阻滞在腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛中的应用效果研究

易秋菊，龚 雪，钟 慧，陈远旭

（成都市第七人民医院麻醉科，四川 成都 610041）

术后疼痛是影响机体康复的重要因素之一。腹腔镜胆囊切除术虽然是一种微创手术，但术后患者仍存在不同程度的疼痛感，可导致其心率加快、血压升高，不利于其术后康复[1]。另外，术后疼痛还可增加患者交感神经的兴奋性，促进皮质醇、儿茶酚胺的释放，引起严重的心理、生理应激反应，降低患者的睡眠质量，延长其卧床的时间，不利于其及早进行功能锻炼，并会增加其治疗的费用[2-3]。因此，科学、有效、安全的术后镇痛对行腹腔镜胆囊切除术的患者来说尤为重要。腰方肌阻滞（QLB）的阻滞范围为T6（第6 节胸椎）至L1（第1 节腰椎），局麻药物可通过胸腰筋膜扩张到椎旁间隙中，将部分交感神经阻断，进而可取得良好的镇痛效果。基于此，本文将近年来在我院进行腹腔镜胆囊切除术的90 例患者作为研究对象，探讨超声引导下QLB 在腹腔镜胆囊切除术患者术后镇痛中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选择2018 年1 月至2020 年1 月期间在我院进行腹腔镜胆囊切除术的90 例患者作为研究对象。其纳入标准是：患有胆囊疾病，具有进行腹腔镜胆囊切除术的指征；年龄在18 周岁以上；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉风险分级为Ⅰ～Ⅱ级；临床资料齐全且意识清醒；术前血压及血糖控制良好；其本人及其家属均知晓本研究内容，并签署了知情同意书。其排除标准是：穿刺部位皮肤破损或发生感染；存在凝血功能障碍；合并有外周或中枢神经系统疾病；存在认知功能障碍、精神障碍或心理障碍；处于妊娠期或哺乳期；近期使用过免疫抑制剂等药物进行治疗；有酒精成瘾史或药物滥用史；合并有严重的皮肤病或支气管哮喘；存在神经阻滞相关禁忌证；存在重要器官功能障碍或衰竭。随机将其分为参照组和试验组，每组各有患者45 例。在试验组患者中，有女性21 例，男性24 例；其年龄为47 ～72 岁，平均年龄为（59.62±3.17）岁；其体重为42 ～80 kg，平均体重为（61.52±2.17）kg ；其中，ASA 麻醉风险分级为Ⅰ级、Ⅱ级的患者分别有28 例、17 例。在参照组患者中，有女性20 例，男性25 例；其年龄为48 ～71 岁，平均年龄为（59.68±3.15）岁；其体重为43 ～79 kg，平均体重为（61.58±2.14）kg ；其中，ASA 麻醉风险分级为Ⅰ级、Ⅱ级的患者分别有25 例、20 例。两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已通过我院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

对两组患者均进行腹腔镜胆囊切除术，术中的麻醉方式均为全身麻醉。进入手术室后，为患者开通静脉通路并连接心电监护仪，持续监测其血氧饱和度、血压、心率等生命体征。对患者进行面罩吸氧，氧流量为12 L/min，氧浓度为100%。为患者静脉注射0.6 mg/kg 的罗库溴铵、0.25 μg/kg 的舒芬太尼、2.5 mg/kg 的丙泊酚进行麻醉诱导。完成麻醉诱导后对患者进行气管插管，将气管导管与呼吸机连接，持续对其进行机械通气。呼吸参数设置：潮气量为8 ～10 mL/kg，呼吸频率为12 ～18 次/min，呼吸比为1:1.5 ～1:2.0，呼气末二氧化碳分压为35 ～40 mmHg。将患者的体位调整至头低脚高位，术中持续为其静脉泵注0.05 ～2.00 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼、0.15 ～0.30 mg·kg-1·min-1的罗库溴铵、4 ～12 mg·kg-1·h-1的丙泊酚进行麻醉维持。手术结束前，为患者静脉注射5 mg 的托烷司琼和50 mg 的氟比洛芬。术后用50 mL 浓度为 0.1%的吗啡对患者进行静脉自控镇痛，病人自控镇痛（PCA）剂量为1 mL，无背景剂量，锁定时间为5 min，将患者视觉模拟评分法（VAS）的评分维持在4 分以下。在此基础上，术中对参照组患者进行超声引导下腹横肌平面阻滞，对试验组患者进行超声引导下QLB，两组患者的阻滞操作均由同一名麻醉医师完成。对参照组患者进行超声引导下腹横肌平面阻滞的方法是：协助患者取仰卧位，对其局部皮肤进行消毒。将高频线阵探头（探头频率为6 ～14 MHz）置于肋缘与髂嵴之间的腋前线、腋中线部位，保持与身体长轴垂直。当在超声屏幕上可见三层肌肉（分别为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）时，用22G 神经阻滞针在此处进行穿刺，当穿刺针到达指定的位置后，将适量的局麻药物（多为罗哌卡因）注入腹横肌与腹内斜肌的筋膜间隙内。对试验组患者进行超声引导下QLB 的方法是：协助患者取仰卧位，对其局部皮肤进行消毒。将低频凸阵探头（探头频率为5 ～8 MHz）置于肋缘与髂嵴之间的腋前线、腋中线部位，保持与身体长轴垂直。当在超声屏幕上可见三层肌肉（分别为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）时，向后方滑动探头至屏幕出现腹横肌腱膜，在腹横肌群收尾处可见椭圆形的、横突指向的肌肉，此肌肉即为腰方肌。在探头后缘平面向腰方肌前内侧方向进针，穿刺至筋膜层后将适量的局麻药物（多为罗哌卡因）注入腰大肌与腰方肌之间，注药后若可见腰大肌下压的图像，即表示阻滞成功。

1.3 观察指标

术后3 h、6 h、12 h 及24 h，比较两组患者静息及活动状态下的VAS 评分。VAS 的分值为0 ～10 分，患者的VAS 评分为0 分、1 ～3 分、4 ～6 分、7 ～10 分分别表示其无痛、有轻度、中度、重度疼痛[4]。术后3 h、6 h、12 h 及24 h，比较两组患者伯格曼舒适度量表（BCS）的评分及吗啡累积用量。BCS 的分值为0 ～4 分。0 分：患者存在持续疼痛。1 分：患者在安静状态下无痛，但咳嗽及深呼吸时疼痛严重。2 分：患者在安静状态下无痛，在咳嗽及深呼吸时有轻微疼痛。3 分：患者在深呼吸时仍无疼痛。4 分：患者在咳嗽时仍无疼痛[5]。比较两组患者麻醉不良反应（如呼吸抑制、皮肤瘙痒、恶心呕吐等）的发生率。

1.4 统计学方法

用SPSS 26.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，用配对样本t或独立样本t检验；计数资料用% 表示，用χ² 检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后静息及活动状态下VAS 评分的比较

术后3 h、6 h、12 h 及24 h，试验组患者静息及活动状态下的VAS 评分均低于参照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1、表2。

表1 两组患者术后静息状态下VAS 评分的比较（分，±s）

表1 两组患者术后静息状态下VAS 评分的比较（分，±s）

组别 VAS 评分术后3 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h试验组（n=45） 0.68±0.16 1.06±0.11 1.21±0.16 1.82±0.22参照组（n=45） 0.89±0.25 1.46±0.16 1.72±0.21 2.29±0.29 t 值 4.7461 13.8196 12.9587 8.6616 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

表2 两组患者术后活动状态下VAS 评分的比较（分，±s）

表2 两组患者术后活动状态下VAS 评分的比较（分，±s）

组别 VAS 评分术后3 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h试验组（n=45） 1.52±0.26 2.21±0.18 2.36±0.15 2.30±0.14参照组（n=45） 2.16±0.36 2.82±0.26 3.06±0.22 2.95±0.27 t 值 9.6679 12.9400 17.6352 14.3367 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.2 两组患者术后不同时间点BCS 评分的比较

试验组患者术后3 h、6 h、12 h 及24 h 的BCS 评分均高于参照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者术后不同时间点BCS 评分的比较（分，±s）

表3 两组患者术后不同时间点BCS 评分的比较（分，±s）

组别 BCS 评分术后3 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h试验组（n=45） 2.72±0.26 2.56±0.16 2.36±0.13 2.31±0.14参照组（n=45） 1.82±0.16 1.70±0.13 1.68±0.11 1.62±0.10 t 值 19.7761 27.9840 26.7865 26.9035 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.3 两组患者术后不同时间点吗啡累积用量的比较

试验组患者术后3 h、6 h、12 h 及24 h 的吗啡累积用量均低于参照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 两组患者术后不同时间点吗啡累积用量的比较（mg，±s）

表4 两组患者术后不同时间点吗啡累积用量的比较（mg，±s）

组别 吗啡累积用量术后3 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h试验组（n=45） 0.05±0.01 2.16±0.13 5.16±0.22 10.26±1.84参照组（n=45） 0.12±0.04 5.62±0.39 9.26±0.41 14.26±2.44 t 值 11.3888 56.4598 59.1100 8.7803 P 值 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001 ＜0.0001

2.4 两组患者麻醉不良反应发生率的比较

试验组患者麻醉不良反应的发生率为6.67%，参照组患者麻醉不良反应的发生率为8.89%，二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表5。

表5 两组患者麻醉不良反应发生率的比较

3 讨论

近年来随着人们饮食结构及生活习惯的改变，胆囊炎、胆囊结石等胆囊疾病的发病率明显增高[6]。现阶段，腹腔镜胆囊切除术（包括常规三孔腹腔镜胆囊切除术和经脐单孔腹腔镜胆囊切除术）已基本取代了传统的开腹胆囊切除术，成为临床上治疗胆囊疾病的首选术式。临床实践证实，用腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊疾病具有疗效确切、微创、术后患者恢复快及无瘢痕或瘢痕小等优点[7-9]。但进行腹腔镜胆囊切除术时需要为患者建立CO2人工气腹，术后残留的CO2易导致患者出现肩部疼痛、内脏痛及切口痛等症状，且尤以术后24 h 内疼痛最为剧烈[10-11]。患者在接受腹腔镜胆囊切除术后出现内脏痛的原因是建立人工气腹、手术刺激等诱发腹膜炎症或导致腹膜受损，激活疼痛伤害性感受器，降低机体的疼痛阈值[12-15]。既往的研究表明，术前一系列伤害性刺激、手术操作、术后神经损伤及炎症反应等均可作用于内脏传入神经纤维，导致外周神经敏感化，使机体出现伤害性冲动，释放大量的致痛物质（如前列腺素），进而可导致患者术后出现强烈的疼痛感。胆囊三角由肝脏、胆总管、胆囊管组成，有丰富的神经通过。该部位是人体重要的解剖结构，也是腹腔镜胆囊切除术中需要分离的重要组织，术中对胆囊三角造成的持续性刺激可增强内脏感受器的敏感性，降低机体的疼痛阈值，最终导致患者术后出现疼痛感[16-18]。术后疼痛可增加患者交感神经的兴奋性，加重其应激反应，易引起切口撕裂、渗血等并发症，不利于其术后康复。此外，术后疼痛若未得到及时、有效的干预，可导致痛觉信号连续不断地传入脊髓背角，易发展成慢性痛，引起中枢敏感化，对患者的生活、工作等造成严重的影响。QLB 是近年来新兴起的一种躯干神经阻滞技术，现已被广泛应用于下肢、髋部、腹部手术的术后镇痛中[19]。与腹横肌平面阻滞比较，QLB 可更有效地阻滞内脏痛及体表躯体痛，发挥良好、持久的镇痛作用。进行超声引导下QLB时，局麻药物可通过腰方肌及腰大肌的筋膜间隙，逐渐扩散到胸腰筋膜以外的侧弓状韧带、胸内筋膜后方，阻断腹部皮神经侧支，进而可发挥良好的镇痛作用[20]。进行QLB 时可阻滞T6至L1的神经根，镇痛效果确切，覆盖范围广泛，且注药部位（在胸腰筋膜附近）血管分布相对较少，药物吸收的速度较慢，可在一定程度上延长药物的作用时间。

综上所述，对接受腹腔镜胆囊切除术的患者实施超声引导下QLB 能有效提高其术后的镇痛效果，减少吗啡的用量，提高其舒适度，且其不良反应较少，阻滞的安全性较高。本研究的不足之处在于研究时间较短、样本量较小，这可能会对研究结果的普遍性、一般性有所影响，故在今后的研究中应进一步扩大样本量并延长研究时间，为评估超声引导下QLB 在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值提供科学的参考依据。