治疗癌痛 吗啡注射液到底该怎么用

谢广伦

吗啡作为WHO（世界卫生组织）癌痛三阶梯治疗的主要药物之一，在癌痛治疗中得到广泛应用。其具有镇痛效果显著、使用方便、价格低廉、可获得性强等优点，多年来使无数癌痛患者的疼痛得到有效控制。可以说，到目前为止，仍然没有任何一种止痛药物能够取代吗啡在癌痛治疗中的地位。

临床中使用吗啡时，有多种给药途径可供选择，如静脉注射、口服等。每一种给药途径都有一定的适应证和使用时机。对于口服片剂、控（缓）释制剂以及口服溶液的临床应用，大家基本上没有什么异议，WHO和国际上很多指南也推荐首选口服。

但是，对于不适合口服者（恶心呕吐严重、吞咽困难）或者需要快速处理暴发性疼痛时，吗啡注射液的优势可能更大。

因此，吗啡注射液在临床上也有很大需求。在河南省肿瘤医院疼痛科，每年吗啡注射液的用量在5000支以上。关于吗啡注射液的用法，我根据疼痛科的临床数据，具体地谈一谈。

吗啡肌注：不是不可以，而是不推荐

关于吗啡注射液的用法，说明书上是这么写的：

1.皮下注射。成年人常用量：一次5毫克～15毫克，一日10毫克～40毫克;极量：一次20毫克，一日60毫克。

2.静脉注射。成年人镇痛时常用量5毫克～10毫克;用作静脉全麻按每千克体重不得超过1毫克使用，不够时加用作用时效短的本类镇痛药，以免苏醒迟延，术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。

3.手术后镇痛注入硬膜外间隙。成年人自腰脊部位注入，一次极限5毫克，胸脊部位应减为2毫克～3毫克。按一定的间隔可给药多次。注入蛛网膜下腔，一次0.1毫克～0.3毫克。原则上不再重复给药。

4.对于重度癌痛病人，首次剂量范围较大，每日3次～6次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛。

也就是说，说明书上关于吗啡的用法有4种：静脉注射、皮下注射、硬膜外间隙注射以及蛛网膜下腔注射，这是毫无疑问的。那么，据此就认为吗啡不能肌注吗？我认为，事实并不是这样的。

我们再仔细看看说明书中关于药代动力学的部分：本品皮下和肌内注射吸收迅速，皮下注射30分钟后即可吸收 60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、肾等各组织。

也就是说，说明书表明吗啡是可以肌内注射的。同时，既往也曾有不少研究比较吗啡皮下注射和肌内注射的药代动力学及药效学差异，并未得出阳性结果。意思就是，并没有足够证据表明在药代动力学及药效学方面，吗啡皮下注射和肌内注射哪一种方法更具优势。

因此，我认为，吗啡不是不可以肌内注射，而是不推荐（这是有区别的，不推荐不代表不可以，而是说有更好的方案可以代替）。

原因如下：1.吗啡脂溶性较好，皮下注射是注射在皮肤和肌肉之间，吸收较快;肌内注射与皮下注射疗效相当，药代动力学差异不明显。2.皮下注射局部刺激较轻，而肌内注射导致的疼痛更明显。因此，皮下注射完全可以代替肌内注射。3.药物说明书没有写明（万一有人较真，事情很麻烦）。

吗啡用量：不限于每日60毫克

吗啡说明书中关于用法用量写的是：皮下注射。成年人常用量：一次5毫克～15毫克，一日10毫克～40毫克;极量：一次20毫克，一日60毫克。静脉注射。成年人镇痛时常用量5毫克～10毫克。虽然是这样，但是不能据此就认为吗啡每日最大用量就只能是60毫克。

因为在后面注意事项的第二条中写得很清楚：根据WHO《癌症疼痛三阶梯止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，癌症病人镇痛使用吗啡，应由医师根据患者病情和耐受情况决定使用剂量。

也就是说，在用于癌痛治疗时，吗啡可以根据病人情况超出这个限制。这就是所谓“吗啡无极限”的来源依据之一。因此，如果有些医院的药剂师限制医生给癌痛病人开具每日超出60毫克的吗啡注射液，可以拿说明书和他据理力争。

长期镇痛：可选择自控镇痛

除了皮下和静脉间断给药外，对于不能口服药物的癌痛病人，为了达到长期镇痛效果，吗啡还可以通过皮下和静脉持续给药自控镇痛（PCA），这也是 NCCN（美国国立综合癌症网络）等推荐的癌痛镇痛方式之一。

PCA具有起效迅速、剂量精确、药物用量少等优点，对于不能口服药物的病人以及暴发性癌痛病人具有独特优势，近年来也得到了越来越广泛的应用。

缺点和不足：

1.需要特殊装置（电子自控镇痛泵，但价格不是很高，需要几百元）。

2.需要相应的简单培训才能掌握好。

难治性癌痛：可蛛网膜下腔持续输注吗啡

由于吗啡等阿片类药物属于中枢性止痛药，所以只有嗎啡到达大脑或脊髓时才能起到最佳镇痛作用。理论上，静脉或皮下输注100毫克吗啡（相当于口服300毫克），只有1毫克左右到达中枢起到镇痛作用，而剩下的99毫克与外周阿片受体结合，产生便秘、恶心、呕吐等不良反应。

对于大剂量吗啡控制效果不佳或者不良反应严重的癌痛病人，也可以采用蛛网膜下腔持续输注吗啡的方式进行镇痛。该方法具有创伤小、效果好（理论上1毫克就相当于口服300毫克的剂量）和不良反应轻微的特点，是难治性癌痛的重要治疗方案之一。

河南省肿瘤医院疼痛科近年来已经为许多患者开展了这种微创镇痛治疗，取得了丰富的使用经验和管理经验。

多年来，我们取得的临床数据表明，90%以上的难治性癌痛病人，通过蛛网膜下腔持续输注吗啡后，疼痛得到明显缓解。