中药穴位贴敷联合布托啡诺、丙泊酚在无痛人工流产手术中的应用效果分析

刘 晗，胡 亚，廖文素，姚秋红，阮骆阳，代文杰

（广州市中西医结合医院 1. 麻醉科 2. 妇科，广东 广州 510800）

无痛人工流产手术是指在妊娠女性全麻、无痛的状态下完成的吸宫术。进行该手术要求麻醉起效快、术中患者的生命体征平稳、术后其苏醒快。丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药，经静脉给药后起效迅速、作用时间短且患者清醒较快，是无痛人工流产手术麻醉用药的理想选择[1-3]。但丙泊酚的镇痛作用较弱，单用丙泊酚麻醉时需要增加其用量，易导致患者术中出现呼吸、循环抑制，且其术后还可能出现强烈疼痛、恶心呕吐等不良事件，不利于其恢复。为此，在无痛人工流产手术的麻醉中，常需要将丙泊酚与镇痛药或其他辅助镇痛措施联用，以提高患者的镇痛效果，降低其术后不良事件的发生率[4-6]。针对无痛人工流产手术中丙泊酚镇痛效果不足的问题，国内外的相关研究多采用加用镇痛药和（或）止呕药的方式来解决，中医药辅助无痛人工流产手术的相关研究不多，且参与研究的病例较少[3-9]。为探寻简单实用、疗效确切的麻醉及镇痛方法，本项目拟采用前瞻性完全随机对照临床试验，探讨中药穴位贴敷联合布托啡诺、丙泊酚在无痛人工流产手术中的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月至6 月期间在我院进行无痛人工流产手术的270 例患者作为研究对象。其纳入标准是：具有进行无痛人工流产手术的指征；美国麻醉医师协会（ASA）麻醉风险分级为Ⅰ级；年龄为18 ～40 岁，体质指数为18 ～24，妊娠时间为6 ～9 周；无凝血功能障碍或生殖系统畸形，近6 个月内无剖宫产手术史；知晓本研究内容，自愿参与本研究，并签署了知情同意书。其排除标准是：合并有晕动症、癫痫、帕金森病等精神神经系统疾病；合并有高血压、心脏病、哮喘等循环系统疾病或呼吸系统疾病；有药物过敏史。按照随机数表法将其分为Ⅰ组、Ⅱ组和Ⅲ组，每组各有患者90 例。Ⅰ组患者的平均年龄为（24.6±6.1）岁，平均身高为（162.2±4.1）cm，平均体重为（52.9±4.6）kg，平均妊娠时间为（50.1±6.2）d。Ⅱ组患者的平均年龄为（23.9±5.4）岁，平均身高为（163.5±4.9）cm，平均体重为（52.3±4.1）kg，平均妊娠时间为（50.0±5.6）d。Ⅲ组患者的平均年龄为（24.5±5.8）岁，平均身高为（162.8±5.3）cm，平均体重为（53.5±6.3）kg，平均妊娠时间为（51.6±4.9）d。三组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究方案已通过我院医学伦理学委员会的审核及批准。

1.2 方法

对三组患者均进行无痛人工流产手术。嘱其术前禁食8 h、禁饮4 h。所有患者均在候诊室建立静脉通路，并持续静脉滴注5% 的葡萄糖注射液500 mL。进入手术室后，协助患者取膀胱截石位，对其实施面罩吸氧（氧流量为5 L/min）。常规监测其平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）。用丙泊酚对Ⅰ组患者进行麻醉。Ⅱ组患者在丙泊酚麻醉的基础上静脉注射布托啡诺，方法是：在应用丙泊酚前2 min，缓慢为患者静脉注射10 μg/kg 的布托啡诺。Ⅲ组患者在丙泊酚麻醉及静脉注射布托啡诺的基础上进行中药穴位贴敷，方法是：1）术前30 min，在患者的中脘穴、双侧内关穴、足三里穴部位敷贴含有生姜、苏子、砂仁的和胃贴。2）术毕，在患者脐下气海穴部位放置预先加热的含有吴茱萸和炒芥子的暖宫包。暖宫包放置的时间约为1 h，和胃贴贴敷的时间约为4 h。所有患者均缓慢静脉注射1.5 ～2 mg/kg的丙泊酚，待睫毛反射消失、上肢松软后，再追加注射0.25 ～0.5 mg/kg 的负荷量。若患者术中有体动反应，需追加注射0.5 ～1 mg/kg 的丙泊酚至体动消失。若患者术中的HR ＜60 次/min，需为其静脉注射阿托品0.5 mg。若患者术中的MAP 较术前降低≥20%，需为其静脉注射麻黄素10 mg。若患者术中的SpO2＜90%，需采用呼吸气囊对其实施辅助通气。

1.3 观察指标

比较三组患者术前及术毕的MAP、HR、SpO2。比较三组患者丙泊酚的用量、麻醉持续的时间（指患者从睫毛反射消失至睁眼的时间）及手术的时间。比较三组患者术后24 h 疼痛及恶心呕吐的发生率。采用疼痛数字评分法（NRS）将患者术后疼痛的程度分为0 级、1 级、2 级、3 级。0 级：术后患者无痛，其NRS 评分为0 分。1 级：术后患者存在轻度疼痛，其NRS 评分为1 ～3分。2 级：术后患者存在中度疼痛，其NRS 评分为4 ～7 分。3 级：术后患者存在重度疼痛，其NRS 评分为8 ～10 分。术后疼痛的发生率=（1级疼痛例数+2 级疼痛例数+3 级疼痛例数）/ 总例数×100%[6-8]。根据世界卫生组织拟定的标准将患者术后恶心呕吐的程度分为0 级、1 级、2 级、3 级。0 级：术后患者无恶心呕吐。1 级：术后患者出现轻度恶心呕吐，不影响其食欲及日常生活。2 级：术后患者出现中度恶心呕吐及食欲下降，可影响其日常生活。3 级：术后患者出现严重的恶心呕吐，且进食困难，需接受静脉补液。术后恶心呕吐的发生率=（1 级恶心呕吐例数+2 级恶心呕吐例数+3 级恶心呕吐例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

用SPSS 19.0 软件处理本研究中的数据，计量资料用±s表示，组间比较用方差分析；计数资料用% 表示，等级资料的组间比较采用秩和检验，疼痛及恶心呕吐发生率的组间比较采用χ²检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前及术毕三组患者MAP、HR、SpO2 的比较

术前，三组患者的MAP、HR、SpO2相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术毕，Ⅰ组患者的MAP 低于Ⅱ组、Ⅲ组患者，其HR 高于Ⅱ组、Ⅲ组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术毕，Ⅱ组、Ⅲ组患者的MAP、HR 相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术毕，三组患者的SpO2相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术毕，Ⅰ组患者的MAP 低于术前，其HR 高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。术毕，Ⅱ组、Ⅲ组患者的MAP、HR、SpO2与术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 术前及术毕三组患者MAP、HR、SpO2 的比较（±s）

表1 术前及术毕三组患者MAP、HR、SpO2 的比较（±s）

注：* 与Ⅰ组术毕比较，P ＜0.05 ；# 与本组术前比较，P ＜0.05。

组别 MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）术前 术毕 t 值 P 值 术前 术毕 t 值 P 值 术前 术毕 t 值 P 值Ⅰ组（n=90）83.5±6.1 77.8±5.4# 6.484 ＜0.001 80.7±9.3 84.0±8.4# 3.654 ＜0.001 98.8±0.8 98.8±0.8 0.815 0.417Ⅱ组（n=90）82.7±5.9 83.3±5.6* 1.447 0.152 79.2±6.5 80.4±8.9* 1.223 0.224 98.8±0.9 98.8±0.7 0.300 0.765Ⅲ组（n=90）82.2±5.3 82.0±4.8* 0.463 0.645 81.4±7.5 81.1±5.7* 0.267 0.790 98.9±1.0 98.9±1.0 1.261 0.210 F 值 1.053 26.477 1.790 5.445 0.128 0.515 P 值 0.350 ＜0.001 0.169 0.005 0.880 0.598

2.2 三组患者丙泊酚的用量、麻醉持续的时间及手术时间的比较

Ⅰ组患者丙泊酚的用量大于Ⅱ组、Ⅲ组患者，其麻醉持续的时间长于Ⅱ组、Ⅲ组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。Ⅱ组、Ⅲ组患者丙泊酚的用量、麻醉持续的时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者手术的时间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 三组患者丙泊酚的用量、麻醉持续的时间及手术时间的比较（±s）

表2 三组患者丙泊酚的用量、麻醉持续的时间及手术时间的比较（±s）

注：* 与Ⅰ组术毕比较，P ＜0.05。

手术的时间（min）Ⅰ组（n=90）180.7±10.7 8.2±1.0 5.4±0.6Ⅱ组（n=90）164.2±11.6* 6.8±0.7* 5.5±0.5Ⅲ组（n=90）161.9±12.9* 6.9±0.9* 5.4±0.7 F 值 69.604 80.536 2.555 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.791组别 丙泊酚的用量（mg）麻醉持续的时间（min）

2.3 三组患者术后24h 疼痛、恶心呕吐分级及发生率的比较

术后24 h，三组患者的疼痛分级及疼痛的发生率相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ组患者的疼痛分级和疼痛的发生率均高于Ⅱ组、Ⅲ组患者，Ⅱ组患者疼痛的分级和疼痛的发生率均高于Ⅲ组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后24 h，三组患者的恶心呕吐分级及恶心呕吐的发生率相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ组、Ⅱ组患者的恶心呕吐分级和恶心呕吐的发生率均高于Ⅲ组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）；Ⅰ组、Ⅱ组患者的恶心呕吐分级及恶心呕吐的发生率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者术后均未出现3 级疼痛和3 级恶心呕吐。详见表3。

表3 三组患者术后24 h 疼痛、恶心呕吐分级及发生率的比较

3 讨论

人工流产手术是为意外妊娠女性终止妊娠的一种有效手段和补救措施。进行该手术属于侵入性操作，手术过程中患者的疼痛刺激感较为强烈，常给其带来身体与精神的双重伤害。无痛人工流产手术的开展能较好地解决患者术中疼痛的问题，且在此过程中因有麻醉医生的参与，更有利于保障患者呼吸循环的稳定，提高其手术的安全性与舒适度[1-4]。丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药，具有起效迅速、作用时间短及患者术后清醒快等特点，在无痛人工流产手术中应用广泛。但丙泊酚的镇痛作用较弱，单用其进行麻醉时常需要增加用量，易导致患者术中出现呼吸、循环抑制，且其术后还可能出现疼痛、恶心呕吐等不良事件[4-10]。本研究中Ⅰ组患者术毕的MAP 和HR、丙泊酚的用量、麻醉持续的时间与Ⅱ组、Ⅲ组患者相比差异均有统计学意义（P＜0.05），术毕仅有Ⅰ组患者出现了MAP 降低和HR 升高的情况，且所有Ⅰ组患者术后均出现了不同程度的疼痛，其疼痛分级显著高于Ⅱ组、Ⅲ组患者，其术后恶心呕吐的发生率也高达21%。这说明，单用丙泊酚进行麻醉时，虽然可通过增加丙泊酚的用量来保障手术的实施，但会引起血压下降、HR 上升等副作用，且患者术后疼痛和恶心呕吐的发生率较高。这一结果证实了单用丙泊酚麻醉存在一定的不足，故临床上有必要采取措施弥补这些不足，以提高患者手术的安全性。布托啡诺是一种新型的阿片受体激动- 拮抗剂，其镇痛作用强于吗啡，而呼吸抑制作用仅为吗啡的1/5，且其还对μ 受体介导的恶心呕吐有抑制作用。静脉注射布托啡诺后1 min即可起效，4 ～5 min 后镇痛效果即可达到峰值，并可维持3 ～4 h。将布托啡诺用于无痛人工流产手术中国内外已有报道，但其应用剂量报道不一[8,11-12]。本研究中Ⅱ组患者术前应用了10 μg/kg的布托啡诺，结果显示其丙泊酚的用量、麻醉维持的时间、术后疼痛的发生率和疼痛分级均优于Ⅰ组患者，且术毕其MAP 和HR 均未出现显著波动。这说明，在无痛人工流产术中加用布托啡诺可弥补丙泊酚镇痛不足的短板，提高患者手术的安全性[11-14]。但Ⅱ组患者中仍有18.9% 的患者术后发生恶心呕吐，给其术后康复造成了不良影响。中药穴位贴敷是中医外治法的一种。进行中药穴位贴敷治疗时，药物可通过皮肤吸收，经毛孔而入腠理，并循经运行，作用于穴位、经络及全身气血脏腑，发挥活血化瘀、疏经通络、散寒止痛的作用[15-17]。本研究中所用的和胃贴含有生姜、苏子、砂仁三种成分，三药合用，可起到温中止呕的作用。和胃贴贴敷的穴位为中脘穴、内关穴、足三里穴，能起到降逆止呕、缓急止痛的作用[18-20]。本研究中所用的暖宫包含有吴茱萸、芥子两种成分，这两种中药均有温中散寒、疏通经络、散结止痛的作用，可治疗厥阴头痛、腹脘冷痛、痛经等病症[15-17]。暖宫包热敷的穴位为气海穴。气海穴位于腹正中线脐下1.5 寸处，对其进行热敷能起到活血化瘀、培补元气、益肾固精的作用，可用于治疗月经不调、痛经、赤白带下等病症。

综上所述，将中药穴位贴敷联合布托啡诺、丙泊酚应用于无痛人工流产手术中，能显著提高患者术中、术后的镇痛效果，降低其术后恶心呕吐的发生率。