腹膜外与腹膜腔途径腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的疗效比较

樊巍巍 康颂东 汪东文

精索静脉曲张(varicocele,VC)对生育能力有影响。腹腔镜手术是常用治疗方法,现选取2010年1 月～2019年3 月在本院治疗的130例精索静脉曲张患者进行分组研究,比较腹膜外与腹膜腔途径腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张的临床疗效,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年1 月～2019年3 月本院收治的130例精索静脉曲张患者,按照就诊次序随机分为观察组(66例)和对照组(64例)。观察组患者年龄18～40 岁,平均年龄(29.0±4.0)岁；左侧50例,双侧16例；病程6个月～5年；精索静脉曲张程度Ⅱ级12例,Ⅲ级54例。对照组患者年龄19～42 岁,平均年龄(30.5±4.2)岁；左侧45例,双侧19例；病程7个月～6年；Ⅱ级15例,Ⅲ级49例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。所有患者均有阴囊胀痛、蚯蚓样肿物及生育困难。其中阴囊坠胀隐痛、下腹部疼痛、腹股沟区疼痛90例(69.2%)；婚后不育31例(23.8%)；≥40 岁18例(13.8%)患者还存在乏力、性能力下降等症状。查体可触及阴囊内曲张血管团,Valsalval 实验阳性,均伴有精子活率或活动力降低。彩色多普勒超声(CDFI)证实为原发性精索静脉曲张,曲张血管内径2.2～4.0 mm,Valsalva 实验阳性；均排除腹部肿瘤、肾脏及后腹膜病变等继发性精索静脉曲张情况。

1.2 方法

1.2.1 观察组 患者采用腹膜外途径腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗。采用全身麻醉,术前留置导尿。距脐下缘0.5 cm 做一横切口长约1.5 cm,切开至腹直肌前鞘,沿前鞘边缘钝性分离,至腹直肌后鞘,沿腹直肌后鞘间隙用指尽量向下分离,沿切口置入自制腹膜后扩张气囊,注入约200 ml 空气,停留2 min 放出空气拿出气囊后扩张腹直肌后鞘间隙。再次置入气囊,扩张下腹膜腔前间隙,腹膜外手术空间建立完毕。置入10 mm Trocar 建立腹膜外间隙气腹,建立观察通道,缝合伤口避免漏气,维持压力在10～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。如果是一侧手术则在脐与耻骨连线中点、脐与髂前上棘连线外1/3 处直视下置入2个5 mm Trocar,双侧手术则在脐与耻骨连线中上、中下1/3 处直视下置入2个5 mm Trocar 做操作通道。建立腹膜前间隙,解剖腹股沟内环口处,辨认出腹膜返折与精索连接处,耻骨、腹壁下大的血管、内环口、精索血管及输精管,牵扯阴囊及腹股沟的精索可以帮助辨认解剖标志。解剖游离出精索,在内环口处解剖保护输精管。剪开精索筋膜,解剖游离出精索内静脉2～3 cm,手术中尽量仔细辨认并保留精索动脉,用丝线双重结扎并离断静脉。随后挤压阴囊静脉团块,观察腹腔镜下精索,若发现充盈精索内静脉小分支,可以逐一电凝离断并且止血,双侧手术同法处理对侧。

1.2.2 对照组 采用腹膜腔途径腹腔镜精索静脉高位结扎术治疗。采用全身麻醉,术前留置导尿。取脐部切口长约1.0 cm,常规建立腹膜腔气腹,维持气腹压力在10～12 mm Hg,置入10 mm Trocar 放观察镜,分别于左右侧脐与髂前上棘连线外1/3 处直视下置入5 mm Trocar 做操作通道。牵扯阴囊及腹股沟的精索,可以辨认内环口处精索位置,解剖分辨精索血管、髂外血管、输精管的关系。于内环口上方3 cm 提起腹膜,剪开侧腹膜,避免损伤输精管,解剖游离出精索内静脉2～3 cm,手术中尽量仔细辨认并保留精索动脉,用丝线双重结扎并离断静脉。随后挤压阴囊静脉团块,观察腹腔镜下精索,若发现充盈精索内静脉小分支,可以逐一电凝离断并且止血,双侧同法处理对侧。

1.3 观察指标 所有患者一律要求定期复诊,并采取电话询问及书信问卷等方法进行疗效随访,随访1～2年。比较两组患者手术时间、排气时间、起床活动时间及住院时间,并发症发生情况及复发情况,手术前及术6个月后精液质量(精子密度、精子活率、精子畸形率)及精索静脉内径,分析术后情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 ()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、排气时间、起床活动时间及住院时间比较 两组手术时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组排气时间、起床活动时间及住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术时间、排气时间、起床活动时间及住院时间比较()

表1 两组手术时间、排气时间、起床活动时间及住院时间比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者并发症发生情况及复发情况比较 两组阴囊水肿、急性附睾炎、睾丸鞘膜积液发生率及复发率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 两组患者并发症发生情况及复发情况比较［n(%)］

2.3 两组患者手术前后精液质量及精索静脉内径比较 手术前及术后6个月,两组精子密度、活率、畸形率及精索静脉内径组间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；术后6个月,两组精子密度、活率、畸形率及精索静脉内径均优于手术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前及术后6个月精液质量及精索静脉内径比较()

表3 两组患者手术前及术后6个月精液质量及精索静脉内径比较()

注：与手术前比较,aP＜0.05

2.4 术后情况分析 两组患者症状、体征全部缓解,无漏扎静脉；其中术前精液异常、婚后不育的31例患者术后6个月复查精液常规,精子密度、活率升高及畸形率下降,精液质量好转,1年后生育者12例。

3 讨论

精索静脉曲张是一种血管病变,指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲,可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退,是男性不育的常见原因之一。对于症状不明显的患者,临床一般采用保守治疗,但保守治疗无缓解、精液异常伴随不育者需尽早实施手术治疗。精索静脉高于外环口,结扎手术可有效阻止静脉血液逆流,缓解坠胀不适症状,阻滞逆流静脉血液中有害物质对睾丸附睾的损害,可以建立侧支循环,睾丸附睾静脉血流沿提睾肌静脉、阴静脉至髂静脉血管,手术改善了阴囊睾丸附睾淤血,使睾丸附睾的生精储精功能得以恢复［1］。Orhan 等［2］报道精索静脉曲张术后精液质量参数及受孕率较术前明显提高。本次研究结果显示,术后6个月,两组精子密度、活率、畸形率及精索静脉内径均优于手术前,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此进一步证实了腹膜外与腹膜腔途径腹腔镜精索静脉高位结扎术的有效性。

腹腔镜下精索静脉高位结扎术治疗精索静脉曲张受到广泛重视。常见手术方法包括腹膜外途径腹腔镜精索静脉高位结扎术和腹膜腔途径腹腔镜精索静脉高位结扎术。腹腔镜因为有摄像系统,视野清晰放大后非常容易辨认精索静脉,解剖分辨其走向及数目,操作方便,结扎血管位置较开放手术更高、更彻底,不易复发,术后效果更好,并发症少。术中不需解剖腹股沟,打开提睾肌,不会损伤精索外静脉、输精管动静脉,术后可以快速建立和恢复侧支循环,尤其可以一次手术治疗双侧病变,并且对传统开放手术后复发或者有腹股沟区手术史的患者仍然可以进行腹腔镜手术［3,4］。但是手术需要进入腹腔,打开腹膜及侧腹膜,会损伤腹腔脏器尤其是结肠的可能,术后还会发生肠梗阻的可能。术中气腹的建立会增加腹腔内压力,对患者的呼吸及循环有一定影响,对有腹腔手术史及腹膜腔粘连者相对禁忌［5,6］。

经腹膜外途径腹腔镜精索静脉高位结扎术首先需要有腹膜外间隙,能够完成手术操作的足够空间,在下腹部左右腹膜前与腹直肌后鞘之间找到间隙可以完成手术,在腹直肌与腹直肌后鞘之间进行腹膜外间隙的扩张,因为有腹直肌后鞘与腹膜两层组织结构,能够减少腹膜破裂,方便手术操作,缩短手术时间［7,8］。术中在脐下缘0.5 cm 皮肤作切口,切口不要作在脐孔处,此处是腹直肌前后鞘的融合部,容易把腹直肌后鞘一起切开,直接进入腹膜腔。也不要进入腹直肌后鞘与腹膜前间隙,这个间隙腹膜容易破裂,导致无法完成经腹膜外途径手术［9-11］。腹膜外间隙的建立,许多医生直接用腹腔镜镜头或者吸引头钝性分离腹膜外间隙,或者镜下使用电凝钩切开并且分离间隙,容易导致腹膜前间隙血管破裂出血,影响手术视野,手术时间延长。本次研究中用两步气囊扩张法分离腹膜外间隙,快捷、简单、方便、安全,未发生过腹膜撕裂等情况。如果只做一侧手术,则在脐与耻骨连线中点、脐与髂前上棘连线外1/3 处直视下置入2个5 mm Trocar,双侧手术则在脐与耻骨连线中上、中下1/3 直视下置入2个5 mm Trocar,这样可以方便用丝线打结,减少患者体内金属物残留。腹膜外间隙建立好后,需先分离耻骨膀胱间隙,显露内环口。术中需解剖腹股沟内环口处,仔细辨认出腹膜返折与精索连接处,耻骨、腹壁下大的血管、内环口的精索血管及输精管返折入精囊腺处,牵扯阴囊及腹股沟的精索可以帮助辨认这些解剖标志。术中必须确认并分离出输精管保护好后才能够开始结扎精索血管,必须防止误扎输精管,术中分离精索静脉动作需轻柔,若发现精索动脉予以保留,术中应该注意的是切勿损伤髂血管［12-14］。

本次研究结果显示,观察组排气时间、起床活动时间及住院时间均短于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。两组阴囊水肿、急性附睾炎、睾丸鞘膜积液发生率及复发率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组患者症状、体征全部缓解,无漏扎静脉；其中术前精液异常、婚后不育的31例患者术后6个月复查精液常规,精子密度、活率升高及畸形率下降,精液质量好转,1年后生育者12例。

综上所述,腹膜外与腹膜腔途径腹腔镜精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张疗效同样可靠有效,但腹膜外途径腹腔镜精索静脉高位结扎术有恢复快、腹腔干扰少等优势。