硅胶带部分直肌肌腹联结术治疗重度高度近视眼固定性内下斜视的疗效

郭长梅 张桂鸥 张璐 李娜敏 付梦

流行病学调查显示，全球目前约有1.63亿人患有高度近视（占总人口的2.7%），而且亚裔人群高度近视的患病率远高于非亚裔人群。中国是典型的高度近视高发国家，青少年高度近视患病率约为6.69%～38.4%。高度近视眼中多数发展为病理性近视，除了常见的一系列眼底改变以外，高度近视眼固定性内下斜视（Myopic strabismus fixus，MSF）同样严重影响患者的视功能和外观，是一种相对少见的特殊类型的限制性斜视。Nakao等的研究显示日本高度近视患者中，MSF的患病率为0.66%。MSF的临床表现为进展性的内斜视、下斜视，眼球上转和外转运动障碍；疾病后期，眼球固定于极度内下斜位，常规斜视手术难以矫正。本研究采用硅胶环扎带进行上直肌和外直肌部分肌腹联结术（硅胶带改良Yokoyama手术）且同时联合内直肌减弱术对8例（12眼）重度MSF患者进行治疗，手术效果满意。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①高度近视病史，等效球镜度≤-12.00 DS或眼轴长度≥26 mm；②临床诊断为重度固定性内下斜视：眼球固定于极度内下斜位，眼球不能外转和上转；③被动牵拉试验证实患眼外转、上转存在明显限制因素；④术前MRI或CT显示患眼上直肌向鼻侧移位，外直肌向下方移位。排除标准：①神经系统疾病引起的斜视和眼球运动障碍；②松眼综合征；③无明显眼球运动受限的高度近视患者的内斜视。

收集2017年3月至2021年4月在空军军医大学西京医院眼科行硅胶环扎带上直肌和外直肌部分肌腹联结术且同时联合内直肌后退术的重度MSF患者8例（12眼），其中男5例，女3例，年龄30～80（53.8±15.6）岁,单眼患病4例，双眼4例。入组的12眼中，术前最佳矫正视力为眼前手动或数指者3眼，0.01～0.1者5眼，0.12～0.3者4眼。术眼等效球镜度（不包括白内障人工晶体眼）为-26.00～-13.50（-20.41±4.12）D。B型超声检查术眼眼轴长度为25.4～35.3（30.16±2.51）mm。术后随访时间6 个月～3 年。MSF患者基本资料及屈光度、眼轴长度见表1。既往手术史显示：病例1 和病例3 分别在1年前和10 年前于外院行左眼和双眼的白内障摘除联合IOL植入术。病例1右眼在10年前曾行内直肌后退+外直肌缩短手术。病例8 右眼在1 年前曾发生视网膜脱离。

1.2 手术前后检查和观察指标

1.2.1 眼部常规检查 所有患者术前常规行最佳矫正视力、裂隙灯显微镜眼前节检查、眼底和屈光状态检查，B超检查眼后段并同时测量眼轴长度。

1.2.2 水平和垂直斜视角 本组患者患眼基本固定于极度内下斜位，采用Krimsky法（三棱镜+角膜映光法）检查手术前后裸眼/戴镜情况下33 cm斜视角，包括内斜视和下斜视度数。

1.2.3 眼球运动检查 手术前后做单眼和双眼的眼球运动检查。参考Farid等的方法，外转及上转受限程度检查，评分范围记录为-6～-1分。眼球固定于极度内下转位完全不能外展和上转，记录为-6；眼球能从内转位外展但不能到达中线，记录为-5；眼球外展刚能到达中线，记录为-4；眼球运动可通过中线，分别可达25%、50%和75%的从中线到麻痹肌肉最大运动处，分数分别记录为-3～-1。眼球正常运动记录为0分。

1.2.4 眼球脱位角度（Angle of globe dislocation,AGD）测量 手术前后做眼眶轴位和冠状位CT或MRI的影像学检查。参考Yamaguchi等的方式，选用MRI或CT冠状位片眼外肌和眼球均结构清晰切面，观察眼外肌走形及眼球在肌锥内位置改变，采用PHOTOSHOP CC 2015软件测量上直肌中心、外直肌中心与眼球中心之间的夹角。见图1。

1.3 手术方法

局麻或全麻下行被动牵拉实验。做鼻下Parks结膜切口，内直肌6-0 可吸收缝线圈套缝合后，线前1.5 mm离断肌肉，内直肌暂时离断不缝合于巩膜。做角膜缘后8 mm颞上方结膜切口，分别勾取上直肌和外直肌，观察肌肉走形方向有无移位，外直肌和上直肌肌腹分别1/2劈裂向后分离至肌止端后15 mm处，硅胶环扎条带分别穿过外直肌上1/2和上直肌颞侧1/2肌腹，两端条带再分别穿过套袖收紧，调整条带的松紧度使联结的两部分直肌肌腹接触，硅胶套环宽度约3～4 mm，位于角膜缘后12～14 mm 处，可用1-0 黑丝线在套袖处扎紧防止条带滑动（不做巩膜固定，见图2）。此时，将暂时离断的内直肌缝合于肌止端后4 mm巩膜处，做可调整缝线，观察眼位，调整内直肌后退量，观察第一眼位正位，结膜间断缝合。

1.4 统计学方法

回顾性系列病例研究。所有数据均采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。所有定量资料数据都进行正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布时采用表示，非正态分布或等级资料采用

M

（

Q

,

Q

）表示。手术前后的斜视角、AGD值及眼球运动分级比较，符合正态分布的定量资料采用配对样本

t

检验，不符合正态分布的定量资料或等级资料采用Wilcoxon符号秩和检验进行统计分析。以

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 水平和垂直斜视度改变

8 例（12 眼）MSF患者手术方式、手术前后斜视度及眼球运动见表2。12眼的术前内斜视角度为（+101±13.11）PD，术后内斜视角度为（+3±5）PD，差异有统计学意义（

t

=35.20，

P

＜0.001）；术前下斜视角度为30（25，34）PD，术后下斜视角度为0（0，0）PD，差异有统计学意义（

Z

=-3.08，

P

=0.002），典型病例的术前和术后眼位照片见图3—4。

表1.高度近视眼固定性内下斜视患者基本资料及屈光度、眼轴长度
Table 1.Demographic data,refraction and axial length of MSF patients

MSF,myopic strabismus fixus;BCVA,best corrected visual acuity;SE,spherical equivalent;AL,axial length;D,diopter;OD,oculus dextrus;OS,oculus sinister;HM,hand movement;FC,finger counting.

2.2 眼球运动改变

8 例（12 眼）MSF患者的术前外转受限程度为-5（-5,-5），术后外转受限程度为-2（-3,-1），差异有统计学意义（

Z

=-3.11,

P

=0.002）。术前上转受限程度为-5（-5,-5），术后上转受限程度为-2（-2,-2），差异有统计学意义（Z=-3.27,

P

=0.001）。

2.3 眼球脱位角度（AGD)改变

冠状位CT或MRI成像中，8 例（12 眼）患者术前均有影像学资料（2 例CT，6 例MRI），术前AGD 为（183±31）°。术后有影像学资料的5例（8 眼），该8 眼术前AGD为（185±28）°，术后AGD为（121±19）°，差异有统计学意义（

t

=8.96，

P

＜0.001）。典型病例术前和术后MRI见图1。

图1.双眼高度近视眼固定性内下斜视患者（病例7）眼眶MRI冠状位图A：术前可见双眼上直肌明显鼻侧移位，外直肌下方移位，AGD测量右眼约191.0°，左眼约176.7°；B：术后上直肌和外直肌基本恢复正常路径，AGD明显改善，右眼缩小为122.9°，左眼缩小为138.2°；C，眼球中心；SR，上直肌；LR，外直肌；AGD，眼球脱位角度。Figure 1. Coronal MRI images of orbit in a patient with bilateral MSF (case 7) .A:The superior rectus muscle was displaced significantly nasally and the lateral rectus muscle was shifted inferiorly in both eyes.The AGD was measured about 191.0 ° in the right eye and 176.7 ° in the left eye before surgery.B:The superior rectus muscle and lateral rectus muscle obviously returned to normal paths after surgery,and AGD was significantly reduced to 122.9 ° in right eye,and reduced to 138.2° the left eye.

图2.高度近视眼固定性内下斜视患者术中采用硅胶带部分直肌联结术（左眼）硅胶带在肌止端后约12 mm处联结上直肌颞侧1/2和外直肌上1/2肌腹，硅胶套环宽度约3～4 mm，1-0黑丝线扎紧套袖处防止条带滑动。SR，上直肌；LR，外直肌Figure 2. Intraoperative photographs of a patient with MSF,showing silicone band partly loop myopexy (left eye) .A silicone band was used to unite the temporal 1/2 of the SR and superior 1/2 of the LR at 12 mm behind their insertions.The width of the silicone ring was about 3-4 mm,and 1-0 black silk thread was tied tightly at the sleeve to prevent slipping.MSF,myopic strabismus fixus;SR,superior rectus muscle;LR,lateral rectus muscle.

2.4 代偿头位改善及并发症

术前有代偿头位者3例（病例1、病例7和病例8），术后代偿头位均明显改善或消失。术后有3例患者术眼有深部异物感，3周后消失。未见眼前节缺血等其他并发症。

3 讨论

MSF在临床上又称重眼综合征，最早是1966年由Bagshaw首次提出的，Bagshaw描述了2 名高度近视患者出现水平和垂直斜视的临床特征，认为是高度近视眼的眼轴增长，眼球重量增加，导致眼球前半部下落至眼眶的内下方脱垂所致。但随着医学影像学的快速发展和在眼科的应用，人们逐渐认识到这个概念的局限性。Krzizok等于1997年分析了眼眶影像学MRI，发现MSF患者外直肌平均向颞下方移位3.4 mm，在1999年他进一步对比分析了MSF、单纯高度近视及正常对照三者间眼外肌走形路径的差异，进一步证实了外直肌移位可能是MSF的主要病理因素，眼外肌移位可能与高度近视导致眼眶结缔组织改变有关。2003年，Aoki等通过分析MRI照片，发现上直肌也向鼻侧移位，眼球后部发生了颞上方脱位。目前被大家所接受的理论来自Yokoyama团队在2000年欧洲斜视年会上发表的研究报告，认为高度近视增长的眼球后部从肌锥的颞上方疝出，从而导致眼球嵌顿在外直肌与上直肌之间。此后多项研究均也支持这个理论。眼外肌Pulley结构带的存在于1995年前后被人们所认识，指的是在眼球赤道部附近眼外肌周围环绕的胶原环，与眶壁相连，是眼外肌的功能起点。Pulley带不稳定或者破坏会导致眼球运动时眼外肌移位或者侧滑。有研究发现，高度近视眼外直肌和上直肌之间的Pulley带发生变薄、拉长或破裂改变，是造成外直肌和上直肌移位以及增长的眼球后部从颞上方脱位的主要因素。以上研究均证实了高度近视眼眼轴过度增长、眼眶Pulley带异常以及上直肌和外直肌的移位是MSF进展的重要因素。

MSF多发于40 岁以上患者，本研究中患者年龄为30～80（53.8±15.6）岁。虽然目前尚无证据证明高度轴性近视严重程度与固定性内下斜视的发生率有明确的关系,但有文献报道MSF患者病理性高度近视度数通常＜25 D，眼轴在26 mm以上。Krzizok等的研究中显示MSF患者的平均眼轴长度为 31.4 mm。Zou等研究中MSF患者年龄平均46 岁（35～64 岁），屈光度平均-12.00（-9.50～-22.00）D，眼轴长度平均30.4（28.5～34.0）mm。Nakao和Kimura对452例日本高度近视患者（778 眼，屈光度≤-6 D或眼轴≥27 mm）进行研究显示,该类患者年龄（65.5±17.9）岁，眼轴长度（28.9±2.03）mm，MRI测量眼球脱位角度AGD为132°±14.0°。本研究中MSF术眼高度近视等效球镜为-26.00～-13.50（-20.41±4.12）D，眼轴长度为26.34～35.30（30.16±2.51）mm，术前内斜度数为（101±13）PD，术前影像学资料测量AGD为（183±31）°，与其他研究者报道的近视度数、眼轴长度和眼球脱位角度相近，均为严重的轴性高度近视。

表2.高度近视眼固定性内下斜视患者手术方式、手术前后斜视度及眼球运动
Table 2.The surgery methods and pre-and postoperative data of esotropia,hypotropia,and abduction/elevation in MSF patients

MSF,myopic strabismus fixus;PD,prism diopter;SBLM,silicone band partly loop myopexy;MR Rec,medial rectus recession;R,right eye;L,left eye;D,double eyes.

图3.高度近视眼固定性内下斜视患者术前眼位照片（病例1）右眼固定于内下斜位，眼球运动严重受限，尤其是外转和上转不能(箭头所示)Figure 3. preoperative images of a patient with MSF (case 1).The right eye was fixed in an esotropic and hypotropic position associated with severe degrees of limitation of ocular ductions,especially abduction and elevation(as shown by the arrow).MSF,myopic strabismus fixus.

图4.高度近视眼固定性内下斜视患者术后2年眼位照片（病例1）第一眼位正位，内斜视和下斜视均矫正，右眼外转和上转明显改善(箭头所示)Figure 4. 2-year postoperative images of the patient with MSF after silicone band partly loop myopexy technique on right eyes (case 1).Both the esotropia and hypotropia were corrected and orthophoria at the primary position.The movements including abduction and elevation of right eyes were obviously improved (as shown by the arrow).MSF,myopic strabismus fixus.

对于高度近视眼内斜视疾病早期，术前影像学显示眼外肌走形路径正常，偏斜角度比较小，无明显眼球运动限制时，常规手术是有效的，但长期复发率高。重度MSF患者如果眼外肌路径异常，采用常规手术方法如外直肌缩短术可能会加重下斜视。2000年，Yokoyama首先在欧洲斜视年会上报道，用不可吸收5-0缝线将全部外直肌和上直肌肌腹联结，重建外直肌和上直肌之间Pulley连接带，使其像一个肌肉的悬带将增长的眼球推回至肌锥内，所有患者眼球运动和眼球颞上疝均得到改善，被命名为“Yokoyama技术”。随后，Yamaguchi等研究报道，当上直肌和外直肌联结后仍有残余内斜视或眼球运动功能恢复不充分时，或者术中牵拉试验显示内直肌有挛缩紧张感，可以联合内直肌后退术。此后有多种改良的Yokoyama手术方式被报道，包括纵向上直肌和外直肌分开1/2或2/3后部分联结，使用单个非吸收缝线、双缝线、三缝线，或肌肉联结处做巩膜固定以及采用硅胶带联结移位的肌肉等。Zou等采用5-0 非吸收缝线联结上直肌颞侧1/2或2/3和外直肌的上1/2或2/3，不进行肌肉分离，在止端后10～12 mm处联结，内斜度数由术前（92±7）PD减为（10±4）PD，下斜视度数由术前（32±9）PD减为（6±3）PD，外转和上转受限也明显改善，AGD由术前（235.3°±18.4°）减为（103.0°±8.2°）。2011年，亢晓丽等应用改良的Yokoyama术，将肌止点后12～14 mm处的外直肌和上直肌1/2肌腹纵向分开，用5-0不可吸收缝线联结上直肌的颞侧1/2和外直肌的上1/2，同时联合内直肌减弱术，治疗5 例（7 眼）MSF患者,平均矫正内斜视82 PD和下斜视20 PD，且明显改善了眼球的运动功能。Farid等采用三缝线法联结上直肌和外直肌，和单缝线法相比较，发现三缝线联结法无论在矫正内斜视、下斜视方面，还是改善眼球外转和上转的限制方面，均优于单缝线联结术法。Lam等对MSF患者进行缝线直肌联结术联合或不联合巩膜固定，随访6个月，巩膜固定术组和非固定术组在矫正水平和垂直斜视以及成功率方面均无显著差异，认为巩膜固定对手术效果无明显作用。

2015年，Shenoy等对15例MSF患者（26眼）行硅胶带上直肌和外直肌全肌腹联结并巩膜固定术进行了报道，其中16眼做了内直肌后徙术，共矫正内斜视平均62 PD，下斜视平均8 PD，外转和上转受限分别提高了平均1.4级和平均1.6级。根据单做直肌联结术的7眼的内斜视矫正情况，Shenoy等认为硅胶联结术可有效矫正约40 PD 内斜视。在并发症方面，该研究中有2例患者（3眼）存在异物感，其中1例患者术后5个月双眼取出了硅胶带，术后2年眼位仍保持正位。Farid等研究比较了11例硅胶带全肌腹联结（巩膜固定）和10例三缝线法全肌腹联结术治疗MSF的手术效果，结果显示2组之间在矫正内斜视、下斜视、AGD以及改善眼球外转和上转受限方面，差异均无显著的统计学意义。三缝线组平均矫正内斜视88 PD，下斜视19 PD，外转和上转受限分别提高了平均3.7级和1.9级，AGD平均矫正62.7°；硅胶带组矫正内斜视平均90 PD，下斜视18 PD，外转和上转受限分别提高了平均3.7级和1.8 级，AGD平均矫正65.2°。并发症方面，三缝线组2 例术中肌肉断裂，立即使用6-0 聚乳酸缝线修复，术后未发生不良后果；硅胶带组有3 例出现短暂异物感，术后第2个月异物感消失。本研究中8个病例12眼均为严重的MSF，并且病例1患眼10 年前已经行内直肌后退6 mm和外直肌缩短9 mm手术，再次手术难度很大。所有患者术前内斜视角度（+101±13.11）PD，下斜视角度为30（25,34）PD，AGD为（185±27.67）°。本研究采用硅胶带联结1/2上直肌和1/2外直肌肌腹（未做巩膜缝线固定），同时联合内直肌后退术，平均矫正内斜视98 PD，下斜视30 PD，眼球外转和上转运动受限均提高了3 级，平均减少AGD为63.45°，术后眼外肌移位得到明显改善，手术效果满意，与Farid等报道的硅胶带全肌腹联结（巩膜固定）术效果相近。但本研究采用硅胶带部分肌腹联结术，相比之前报道的全肌腹联结术，对眼前节的血循环影响更小，可以同期进行内直肌后退术而不会发生眼前节缺血,减少了二期手术的可能；并且本术式硅胶联结处未再进行巩膜固定，仅用丝线在套袖处结扎避免因张力过大导致条带松弛。邱晓荣和施立新报道采用硅胶环扎带联结1/2外直肌和1/2上直肌治疗6例MSF，与我们不同点是用不吸收缝线将硅胶带固定于颞上2点角膜缘后12 mm处巩膜，术后患者眼位和眼球运动恢复良好。

本研究中有2 例患者术后有眼部异物感，3 周后异物感消失，未见其他严重并发症。由于缝线肌腹联结术中可能出现肌肉断裂，术后存在缝线结扎后的眼前节缺血风险和潜在的不可逆性，因此有研究者认为硅胶带直肌联结术可作为MSF治疗的替代方法。我们认为，由于重度MSF患者眼球过大眼轴过长，眼球与眶壁之间距离非常狭窄，上直肌和外直肌移位严重等因素，术中将严重移位的上直肌和外直肌联结时牵拉肌肉张力非常大，即便先将挛缩的内直肌离断，采用5-0不吸收缝线联结术的操作也非常困难，不但容易造成肌肉离断，而且缝线不容易稳定在赤道部，缝线更容易上移滑动到肌止端，这样会极大减少联结手术的效果；若将缝线固定于赤道部巩膜上，又大大增加高度近视眼巩膜穿孔的风险。而硅胶带宽约2.4 mm有套袖，做直肌联结术比缝线有更强的联结力量，更稳定牢固，不需要将硅胶带再缝合固定于巩膜上，且根据术中眼位易做调整，因此，硅胶带部分直肌肌腹联结术在重建外直肌和上直肌之间的Pulley连接带方面更牢固可靠。

本研究尚存在一定的不足，首先是小样本例数的回顾性研究，期望以后增加更多的样本量；其次期望在积累病例的基础上，可以与其他术式做进一步对照研究。本研究证实硅胶带上直肌和外直肌部分肌腹联结术同期联合内直肌后退术，对重度MSF是一个安全有效的术式，可以显著矫正MSF内下斜视和改善眼球运动。

利益冲突申明

本研究无任何利益冲突

作者贡献声明

郭长梅：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行核修。张桂鸥：参与选题、设计和数据收集。张璐：参与数据收集、资料分析和对编辑部的意见进行修改。李娜敏、付梦：参与数据收集和数据分析。