两种术式对小儿集合不足型间歇性外斜视患儿视觉功能影响

李秋慧， 黎昌江， 王兆堰， 黄梦运， 洪 娟， 李小芳

琼海市人民医院 眼科，海南 琼海 571400

间歇性外斜视(intermittent exotropia，IXT)是眼科常见斜视性疾病之一，介于外隐斜与恒定性外斜视间，好发于儿童期，在正常人群中发病率约为1%[1]。IXT病情进展迅速，对儿童双眼视功能发育及外貌造成不利影响[2]。集合不足型IXT约占间歇性外斜视患儿总数的20%，患儿看远和看近斜视度差距明显，手术方案设计相对困难，整体手术效果欠佳[3]。目前，对于集合不足型IXT患儿手术治疗多采用双眼内直肌截除术和单眼内直肌截除+外直肌后徙术，但两种术式何者更具优势尚存争议[4]。本研究旨在探讨双眼内直肌截除术和单眼内直肌截除+外直肌后徙术对小儿集合不足型IXT患儿视觉功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2013年1月至2020年9月于琼海市人民医院治疗的164例小儿集合不足型IXT患儿为研究对象。纳入标准：(1)符合IXT诊断标准[5]；(2)年龄3～15岁；(3)术前看近比看远时斜视度≥15△；(4)看近斜视度为-30△～-58△，看远斜视度为-15△～-40△；(5)单眼最佳矫正视力达到同龄儿童水平。排除标准：(1)全身系统性疾病；(2)其他眼部疾病；(3)既往眼部手术史；(4)临床资料不全。根据治疗方法将患儿分为A组(n=90)与B组(n=74)。A组中，男性42例，女性48例；平均年龄(7.57±1.06)岁。B组中，男性46例，女性28例；平均年龄(7.89±1.15)岁。两组患儿的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。所有患儿家长均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治疗方案 全部患儿均在全身麻醉下完成手术。A组患儿行单眼内直肌截除+外直肌后徙术治疗，具体步骤：仰卧位下全身麻醉，利多卡因结膜下注射，颞下方穹窿结膜上做parks切口，勾起眼外直肌，分离眼节制韧带和肌间膜分离。采用6-0可吸收缝合线对眼外直肌肌止端旁约2 mm处进行套环缝合，再离断眼外直肌；将预留缝线缝合于外直肌肌止端，在缝线上量出需要后徙的长度后打结，剪去多余的线尾，将外直肌悬吊于需要后徙的位置。在患儿鼻下方穹窿结膜上做切口，钩起眼内直肌；根据术前测得斜视度对眼内直肌进行截除及套环缝合，缝合前将缝线拉紧并固定于患儿眼内直肌肌止端；B组患儿行双眼内直肌截除术治疗，内直肌截除步骤同A组，为双眼操作。散瞳验光中，12～15岁患儿采用0.5%复方托吡卡胺滴眼液，年龄<12岁患儿采用1%阿托品眼用凝胶。近视患儿足矫配镜，远视患儿适度欠矫配镜，弱视患儿行弱视训练，保证最佳矫正视力达正常同龄儿童水平。

1.2.2 评价指标 (1)斜视度检查采用三棱镜交替遮盖法，测量33 cm和6 m斜视度。(2)视功能检查采用同视机，包括同时视、融合范围及立体视。(3)近距离立体视觉检查采用Titmus近立体视觉检查图，自然光线下在术前和术后12个月进行检查，其中，立体视锐度>60″为异常[6]。(4)手术效果评估包括欠矫、正位、过矫。其中，欠矫为外斜视≥-10△；正位为外斜视<-10△，内斜视≥+6△[7]。

2 结果

2.1 两组手术前后斜视度和眼位情况比较 A组术前、术后12个月的远近斜视度差分别为16.0(15.0，22.0)、5.0(3.0，6.0)，B组分别为16.0(15.0，20.0)、3.0(2.0，5.0)。B组术后12个月远近斜视度差显著少于A组，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。B组术后1周正位率显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后3、6及12个月眼位情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术前后眼位情况比较/例(百分率/%)

2.2 两组手术前后双眼视功能比较 两组手术前后双眼视功能分级情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组手术前后双眼视功能比较/例(百分率/%)

2.3 两组手术前后近立体视情况比较 两组手术前后近立体视情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组手术前后近立体视情况比较/例(百分率/%)

3 讨论

目前，集合不足型IXT可采用外科术式包括单眼外直肌后徙+内直肌截除术、单眼内直肌截除术、双眼内直肌截除术等。主流观点认为，该类IXT治疗应以看近时所测得较大斜视度作为基础对内直肌进行加强，提高整体手术疗效[8-9]。本研究纳入患儿均属于中等程度斜视，更适合采用单眼内直肌截除+外直肌后徙术和双眼内直肌截除术，但两种术式在整体疗效及安全性方面是否存在差异尚无明确定论。

双眼内直肌截除术能够对称增强双眼内直肌力量，从而调节看近时斜视度，更适用于因内直肌功能不足所致的外斜视；同时，对称性手术更有助于促进双眼共同性运动生理平衡恢复，理论上更具有治疗合理性[10]。但近年来有研究报道，双眼内直肌截除术疗效个体间差异较大，远期疗效欠佳[11]。本研究结果发现，集合不足型IXT患儿接受双眼内直肌截除术治疗在早期易出现过矫，但术后3个月过矫程度明显改善，绝大部分可恢复正位状态；同时，随时间延长眼位呈外斜漂移变化，但患儿术后12个月的正位率仍维持在较高水平。笔者认为造成这一现象的可能原因包括：眼外肌力量主要受神经支配及肌肉长度影响，而静息眼位肌小节长度则能够调节肌肉张力；单纯内直肌截除术后短时间内因肌小节长度减少造成肌肉张力增加，而晚期肌小节长度恢复后肌肉张力下降，故患儿术后可见外斜回退倾向[12]。基础实验研究也提示，直肌截除术后可见暂时性肌纤维增粗，数周后肌纤维直径可恢复正常；同时，该术式仅造成双眼内直肌张力增加，但未加强肌肉功能，术后无法增加集合力且导致眼球外转受限，故术后看远易出现过矫问题，也减轻了术后外斜回退程度[13-14]。基于以上特点，笔者团队操作双眼内直肌截除术时手术量设计较为充足，故术后仅出现轻度过矫，且远期正位率较高，而外斜回退程度更轻。对于内直肌功能不足严重、看远斜视度小及视功能良好患儿，采用双眼内直肌截除术效果更佳。

本研究结果发现，单眼内直肌截除+外直肌后徙术后患儿斜视度较双眼内直肌截除术后明显增加，这主要与单眼内直肌截除+外直肌后徙术可实现对更大度数外斜视矫正有关。目前，临床并不推荐行超常量双眼内直肌切除，故对于外斜视度数较大者可通过单眼内直肌截除+外直肌后徙术处理。本研究结果还发现，单眼内直肌截除+外直肌后徙术后患儿短时间内存在较高正位率，但随时间延长逐渐出现外斜回退问题，术后12个月欠矫率较术后1周明显增加，造成这一现象主要原因为，解剖方面外直肌后徙从上影响眼球向外发展，看远/看近外直肌张力均明显不足，导致术后短期内直肌张力增加而外直肌张力降低，故术后短期眼位相对满意，但长时间后内直肌缰绳效应减弱，导致外斜回退率明显增加[15]。故对于看远斜视度较大、视功能较差或看近/看远斜视度相差较小的集合不足型IXT患儿，推荐采用单眼内直肌截除+外直肌后徙术。

术后视功能改善也是IXT患儿手术疗效评估的重要参考指标。IXT手术治疗最终目的是促进双眼单视功能恢复，而这对于小儿IXT尤为重要。IXT患儿具有一定控制力和融合潜力，如早期发现、早期手术，更有助于促进双眼视觉恢复，维持眼位稳定，从而避免或预防外斜视回退发生[16]。本研究结果发现，两组手术前后双眼视功能分级和近立体视情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示单眼内直肌截除+外直肌后徙术和双眼内直肌截除均能够改善集合不足型IXT视功能，促进近立体视恢复正常，且两者整体疗效接近。有研究报道，IXT术后双眼视功能改善与发病年龄、术前眼位控制及双眼视觉损伤程度有关[17]。双内直肌截除术后因易出现过矫问题导致视功能恢复缓慢；而单眼内直肌截除+外直肌后徙术后因早期眼位较好，理论上更有助于促进视功能恢复。但是，本研究属于小样本单中心报道，且纳入患儿年龄较小，对同视机和立体图检查配合度相对较差，可能影响结论准确性，故上述两种术式对于患儿视功能恢复的影响尚不确定。

综上所述，双眼内直肌截除术与单眼内直肌截除+外直肌后徙术对小儿集合不足型IXT患儿视觉功能的影响无显著性差异。