困难性胆管插管应用带连接线的鼻胆胰内外引流管的护理

宋玲玲 高秀珍 张诚 韩丽君 尤咏梅 陈益清 叶静

(1.大连大学附属中山医院胆石病微创外科，辽宁 大连 116001；2.同济大学附属东方医院，上海 200120)

内镜下逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)已成为胆总管结石、胆管狭窄、急性化脓性胆管炎等胆道疾病的一线治疗方法，而顺利的选择性胆管插管是保证手术成功的第一步[1-2]。由于胆胰汇合部解剖的异常，如乳头旁憩室、缩窄性乳头炎、乳头结石嵌顿等，即使经验丰富的内镜医师也存在10.1%的常规插管失败病例[3]。胰管支架占据法是应对困难性胆管插管最常用的方法之一，不仅能提高胆管插管成功率，同时能降低术后胰腺炎(Postoperative pancreatitis,PEP)、出血、穿孔等并发症的发生率[4]。单猪尾胰管支架具有自行脱落的特性而被广泛应用于临床，但是支架早期脱落可再次发生PEP，晚期未脱落的支架需再次行内镜取出[5]。为了避免二次内镜操作并降低支架移位引起的相关并发症，我们设计了一种带连接线的鼻胆胰内外引流管[6]，用于困难性胆管插管并获得良好效果，现将护理要点总结如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2019年1-12月同济大学附属东方医院胆石病中心ERCP术中因困难性胆管插管使用带连接线的鼻胆胰内外引流管的47例患者，对其进行回顾性研究。困难性胆管插管判断标准：经常规导丝引导插管反复进入胰管≥5次或选择性插管10 min未成功进入胆管[7]。纳入标准：(1)胆囊结石及胆总管诊断明确。(2)先行ERCP再行腹腔镜胆囊切除术。(3)困难性胆管插管。(4)使用带连接线的鼻胆胰内外引流管。排除标准：(1)ERCP手术病史。(2)急慢性胰腺疾病。(3)精神性疾病、妊娠及哺乳期。(4)放置胆道内引流管。(5)胆总管结石未取净。(6)继发性胆总管结石行二次ERCP取石。47例患者中，男28例，女19例；年龄35～83岁，平均年龄(61.49±10.32)岁。所有患者术前行血常规、肝功能、凝血功能、肝炎抗体、梅毒抗体、HIV抗体、心电图、胸部CT、上腹部CT、胰胆管水成像等检查，并签署手术同意书。

1.2方法

1.2.1术前准备 禁食6 h，禁水2 h，术前肌肉注射丁溴东莨菪碱20 mg，杜冷丁100 mg，口服达利多卡因胶浆10 mL进行咽喉部黏膜麻醉，不能耐受者采用用丙泊酚3～5 mg/(kg·h)泵入行静脉复合麻醉。

1.2.2手术方法 困难性胆管插管者，胰管插管成功后，在导丝引导下置入胰管支架，然后进行胆管插管、乳头括约肌切开、球囊扩张，取石等操作。取净胆总管结石后，置入带连接线的鼻胆管，将线环套在胰管支架尾部并收紧线环，最后将鼻胆管置入到胆管内。

1.2.3术后处理：术后处理同常规，未出现急性胰腺炎者，次日于全麻下行腹腔镜胆囊切除术，胆囊切除术后第2天行经鼻胆管造影，无结石残留者拔除带连接线的鼻胆胰内外引流管。

1.3结果 47患者置入胰管支架后胆管直接插管成功率89.4%(42/47)，余下5例采取针刀行乳头前切开后插管成功。成功将47例鼻胆管前段线环系到胰管支架尾部，并完成鼻胆引流术，无胰管支架脱出。术后高淀粉酶血症发生率10.6%(5/47)，经药物保守治疗后缓解，未出现急性胰腺炎、急性胆管炎及支架移位等并发症。47例患者术后2～3 d均成功拔除带连接线的鼻胆胰内外引流管，无支架移位病例，未出胰管支架未能拔出、消化道出血、急性胰腺炎等并发症。

2 护理

2.1ERCP术前健康教育 随着人民群众健康意识的日益增强，对胃镜、肠镜、腹腔镜等内镜技术多较为熟悉，但是对ERCP仍较为陌生。目前大多数ERCP操作采取咽喉部麻醉，术中知晓和不适会导致患者紧张、恐惧的心理，甚至导致手术的终止及穿孔等并发症的发生[8]。因此，在确定ERCP取石方案后，应对ERCP适应症、胃肠道准备、术前药物的使用、术中配合、手术并发症及预防、手术时间及费用等相关情况进行告知，以获得患者理解和信任，同时缓解患者及家属的紧张情绪。在网络和人工智能技术高速发展的背景下，传统的文字、图片已不能满足患者及家属的需求，医护人员应充分利用电视、公众号、护理APP等网络介质，以科普文章、科普视频、动漫等形式，让患者快速获取、理解和记住ERCP手术相关的知识。此外，在常规进行健康教育的同时，应针对患者的具体情况，提出个体化护理方案：如高血压患者，禁食情况下仍需口服降压药物；鼻中隔偏曲患者，注意鼻导管引出鼻孔的选择，以降低鼻胆管口鼻转换的难度，提高携带鼻胆管的舒适度；困难插管患者，术中可能放置胰管支架，以增加胆管插管成功率，同时降低PEP的发生率。

2.2ERCP术中配合及护理 术中的默契配合是成功置入带连接线鼻胆胰内外引流管的关键，本组47例患者均成功置入胰管支架。配合要点：(1)当胰管支架尾部侧翼贴近乳头时，操作者停止胰管支架的置入，配台护士左手固定推进器，右手快速回拉导丝，导丝进入推进器后胰管支架与推进器分离，完成胰管支架置入。(2)取净胆总管结石后，经钳道置入带有连接线的鼻胆管，鼻胆管头端进入十二指肠腔后，内镜医师将线环套在尾部凹槽或侧翼内，并将鼻胆管头端贴在胰管支架尾部管壁上，配台护士左手固定鼻胆管尾部，右手回拉连接线，线环逐渐缩小至完收紧为止。(3)使十二指肠镜贴近胰管支架，将鼻胆管回拉至签到内，用十二指肠抬钳器压住连接线，将鼻胆管外拉15 cm，此时胰管支架尾部与鼻胆管头端的连接线则裸露15 cm，然后将鼻胆管置入到肝内胆管。(4)配台护士回拉鼻胆管外的连接线，使胰管支架尾部靠近十二指肠乳头外的鼻胆管，有连接线的悬吊可防止胰管支架的移位。其次术中的默契配合也是降低ERCP术后并发症的关键，本组术后高淀粉酶血症发生率10.6%(5/47)，经药物保守治疗后缓解，未出现急性胰腺炎、急性胆管炎及支架移位等并发症。分析原因主要有以下几点：(1)当确定为困难性胆管插管后，应及时置入胰管支架并进行负压吸引，促进造影剂、胰液以及导丝或切开刀带入的肠液胰液的排出，以降低胰管内高压。(2)胰管相关操作过程中注意置入导丝的速度及深度，避免导丝损伤胰管黏膜或进入胰腺实质。(3)注意置入胰管支架的速度，避免将胰管支架完全推入胰管内。

2.3鼻胆管的口鼻转换及固定 本研究采取“导丝引出法”进行鼻胆管口鼻转换，操作方法如下：(1)经口腔置入导丝圈至咽后壁。(2)导丝头端经鼻腔置入并进入导丝圈内。(3)置入导丝并快速回拉导丝圈，将导丝头端经口腔引出。(4)将导丝头端置入到鼻胆管内30 cm，捏紧含有导丝的鼻胆管。(5)向口腔深部送入鼻胆管的同时，经鼻孔回拉导丝，将鼻胆管经鼻腔引出。该方法仅适用导丝即可完成鼻胆管口鼻转换，与鼻导管相比，导丝的刺激跟小，尤其适合鼻腔狭窄患者[9]。本研究采取“单反a法”固定鼻胆管，操作方法如下：(1)将鼻胆管鼻腔外50处剪断，将鼻胆管尾部管壁纵行剖开0.5 cm，将连接线经管壁切口根部引出。(2)T型贴将鼻腔外鼻胆管固定在鼻翼上。(3)鼻胆管经耳后绕耳一圈，使用十字贴将交叉处的鼻胆管固定在面颊处。(4)将鼻胆管连接头固定鼻胆管尾部，并将连接线卡在管壁上，连接引流袋。(5)用带橡皮筋系在引流袋接头下，用别针将橡皮筋固定在右侧胸前衣服上。采取“单反a法”固定鼻胆管可减少体外鼻胆管的活动，易于胆汁的流出，同时能减少护理工作量。

2.4术后鼻胆管的舒适护理 鼻胆管长时间的机械压迫会损伤鼻腔及食管黏膜，引起口腔、咽喉部及食管黏膜充血、水肿、溃疡及糜烂等。因此术后需注意鼻腔及咽喉部的舒适护理，以缓解患者不适：(1)每日定期检查，调整鼻胆管位置，定期更换胶贴，避免鼻腔持续压迫鼻腔某一个部位。(2)每日进行鼻腔护理，使用液体石蜡润滑鼻黏膜，口服蓝芩口服液缓解咽喉部不适症状[10]，采取复方薄荷油鼻液滴鼻、盐酸氨溴索雾化及薄荷水氧气雾化可不同程度改善术后鼻腔及咽喉部不适。(3)指导饮食，术后未出现急性胰腺炎患者，以低脂流食或半流食为主，患者早期下床活动，以促进肠内积气的排出，减少腹胀、恶心等胃肠道并发症。

2.5鼻胆胰内外引流管的拔出 鼻胆管拔出前应进行鼻胆管造影，除外再次发生继发性胆总管的结石的可能。本研究中所有患者均成功拔除鼻胆管及胰管支架，未发生胰管支架未能拔出、连接线折断、消化道出血、急性胰腺炎等并发症。因此拔除鼻胆胰内外引流管相对简单，但是仍应注意以下几点：(1)空腹进行，一旦发现胆总管结石，拔出鼻胆胰内外引流管后即可进行二次ERCP取石。(2)造影时间选择上午，以避免长时间禁食所致低血糖的发生。(3)鼻胆胰内外引流管的拔除应在X线监视下进行，先将鼻胆管头端拉入十二指肠，收紧连接线，使胰管支架尾部贴近鼻胆管头端，将胰管从主胰管内缓慢拉入十二指肠，最后从鼻孔拔出。(4)拔出鼻胆胰内外引流管后，可恢复饮食，仍建议复查血淀粉酶。

3 小结

困难性胆管插管时，使用带连接线的鼻胆胰内外引流管能提高胆管插管成功率、降低ERCP术后胰腺炎发生率，同时具有防止胰管支架移位、无需二次内镜操作即可取出的功能。内镜逆行胰胆管造影术前的健康教育、术中的默契配合、鼻胆管快速口鼻转换及固定、术后舒适护理是降低困难性胆管插管手术并发症、提高护理满意度、节约医疗资源的关键。鉴于带连接线的鼻胆胰内外引流管的众多优点，我们有理由相信，在今后困难性胆管插管中可让更多的患者受益。