难治性室性心律失常射频消融术的围手术期护理

姜明慧 沈莹 刘文娟

(江苏省徐州市中心医院，江苏 徐州 221009)

难治性室性心律失常大多为器质性的室速，发作时易影响血流动力学，并伴随明显症状，表现有心悸、黑矇和晕厥，乃至心脏性猝死[1]。此类患者使用多种抗心律失常药物控制作用有限,目前，导管射频消融术是治疗难治性室性心律失常的有效方法。由于患者在等待射频消融术前生命体征平稳的前提下，需要停用抗心律失常药物至少5个半衰期，以利于术中诱导心律失常发作，所以术前是患者最危险的时间窗口；术中锁骨下静脉和股静脉穿刺是必须的，偶有患者因病变还需穿刺股动脉，而术后所有并发症均与穿刺途径及手术过程相关。所以术前如何为患者赢得手术机会；术后如何早期发现并发症先兆及处理，值得思考。鉴此，我们对72例难治性室性心律失常患者实施了围手术期针对性及预判性护理，取得良好的效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2017年1月-2020年7月，患有器质性心脏病，并反复发作室速，在我院心内科住院接受射频消融术治疗的患者72例。其中男39例，女33例，年龄(57.10±5.90)岁，病史(5±0.56)年，原发病：缺血性心肌病46例，扩张型心肌病23例，致心律失常型右心室心肌病2例，肥厚型心肌病1例。

1.2方法 72例均有临床发作的室速心电图记录，其中晕厥史22例，心源性猝死8例，均曾运用β受体阻滞剂和胺碘酮等抗心律失常药物治疗，但效果不佳，部分患者接受数次体外同步直流电复律治疗，其中12例术前曾植入心律转复除颤器(ICD)。经锁骨下静脉、股静脉2处穿刺者40例，股动脉、股静脉、锁骨下静脉3处穿刺者32例；经心外膜途径心包干性穿刺者15例。

1.3结果 72例患者射频消融治疗，其中9例未成功消融。出现严重术后并发症4例，包括：早发型心脏压塞和迟发型心脏压塞各1例；血胸和气胸各1例，经抢救治疗和积极护理，均治愈或好转。

2 护理

2.1术前护理 难治性室性心律失常由于患者疾病因素加上为利于术中诱导其发作标测，停用了所有抗心律失常药物，故患者术前发生恶性心律失常的概率高，甚至发生心脏性猝死[2]，所以，关注患者主诉，迅速识别心电图变化，快速处置和确保安全，方能为患者赢得手术机会。

2.1.1风险评估 难治性室性心律失常患者疾病因素加上术前停药，常反复发作室速，是心内科最严重的急危重症之一。如不及时发现会造成患者致命性后果，所以在入院后首先做好快速评估，询问患者发作前有无诱因及先兆症状，了解发作的体位、伴随症状、持续时间等。评估如有无冠心病、心力衰竭、心肌病、心肌炎、药物中毒等，有无电解质紊乱，及时避免诱因。心电监测，设置合适报警范围，观察心率、心律、生命体征、血氧饱和度变化，及时发现频发(5次/min以上)多源性、成对性的期前收缩等高危情况。鼓励患者在出现先兆症状时立刻告知医务人员。

2.1.2病情观察与急救 将血流动力学不稳定的41例患者安置在CCU监护病房离护士站最近的床位，录12导心电图，接氧气装置，将抗心律失常药物、除颤器、吸痰器、抢救车处于备用状态放于床旁，实时监测患者动态心率、心律、血压变化，并设置适宜的报警范围，状态平稳后改30 min测1次，警惕发生低血压、晕厥、室颤、心跳骤停。一名护士在床旁持续心电和生命体征监测至生命体征平稳。采用双监护模式，即应用心电监护仪和除颤仪同时进行心电监护，以排除干扰因素，为了保证快速有效的电复律，同时减少对皮肤的刺激，在患者胸骨右缘第2肋间和心尖部粘贴一次性复律电极板，随时做好抢救准备，根据氧饱和度情况选择氧气吸入，建立2条静脉通道，遵医嘱采集血标本送检。护理人员掌握病情观察要点，始终处于高度警惕状态，密切监测患者病情，正确判断心电图波形，第一时间识别恶性心律失常。其中8例发生尖端扭转性室速，5例发生室颤均在床边及时复律、心肺复苏。复律时抢救小组合理分工，医生负责指挥及电复律，A护士站在患者左侧负责观察患者的输液及用药，B护士站在患者右侧负责心电监护仪上的心率、心律、血压、血氧饱和度的观察，并做好心肺复苏的准备，患者的头位由C护士进行呼吸道管理，严密观察患者神志、瞳孔、呼吸，观察患者有无舌后坠的现象。电复律后，护士密切监测患者的神志、血液循环情况，重视患者的主诉，关注心悸有无改善，局部皮肤有无灼伤，有无栓塞发生，注意有无肢体苍白、水肿、青紫、疼痛和皮肤温度的变化，同时观察心电图的动态改变及心肌酶谱结果，监测电解质。患者病情危重，抢救过程中应用药物品种多，护士掌握配伍禁忌，根据药物特征，观察药物作用及副作用，采取多方面措施，以达到全程严密监测的目标。

2.1.3心理护理 由于患者在院外心律失常反复发作、部分辗转多家医院、频繁治疗干预、抢救时的痛苦经历等，使患者产生高度紧张、焦虑、恐惧等一系列心理反应，甚至部分患者不敢入睡，担心睡眠中疾病发作医护未及时处置而丧命。持续的应激状态可使交感神经兴奋，诱发电风暴发作，及时稳定患者的情绪能降低电风暴发作的可能性[3]。在生命体征平稳期间我们运用《焦虑自评量表》给予评分，72例患者中30例标准分≥60分，属中重度焦虑，及时给予心理安慰，向患者介绍周围环境与设施设备，科室医护领先水平，鼓励其描述疾病发作时的不适，倾听内心感受，用同理心体会患者的痛苦。理解安抚患者医护人员会多巡视、严密监测病情变化，同时心电监护仪设置报警音随时能提醒异常情况发生。经心理支持后28例患者焦虑明显减轻，夜间能够入睡5～6 h，恶性心律失常发作频次大幅下降。

2.1.4安全转运护理 转运前医护再次评估病情，与患者及家属沟通、知情同意后，填写转科交接记录单。建立转运电梯和导管室绿色通道，确保无缝隙交接。整床转运，患者去枕平卧，头偏向一侧，拉起双侧床栏，携带心电监护仪、除颤仪等。安排1名主诊医师和N3及N2护士各1名。其中有1例患者转运途中到达电梯口时，N3护士监测到患者突发神志不清，呼之不应，心电监护示室颤，立即就地胸外心脏按压，同时予非同步200J电除颤，随即恢复Ⅲ°AVB心律，心率40次/min，N2护士负责管路和用药护理；1 min进入电梯内，N3护士监护到患者再一次出现神志不清，伴四肢抽搐，再次予以心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸，N2护士遵医嘱予以阿托品1 mg静脉注射，经抢救后心率55次/min；总计转运5 min达导管室，顺利完成患者术前交接。

2.2术后护理 难治性室性心律失常消融手术复杂，术程偏长，至少有锁骨下静脉、股静脉2处穿刺，少数患者左心室病变甚至还需穿刺股动脉，尤其是经心外膜行干性心包穿刺途径时风险更大。术后除常见的局部出血、血肿，还包括迷走反射、全身性出血以及假性动脉瘤、动静脉瘘等，另外少数患者会发生心脏压塞、血气胸、肺栓塞等严重并发症。所以建立预警机制，严密监测并发症，早发现、早处置，对于整个围术期护理安全意义重大。

2.2.1一般护理 患者回室后，应用“三清”交接班模式[4]进行详细交接，一为对患者整体状况看清，二为与导管室护士按照射频消融手术交接单逐项交接清，三为理清术后风险点，为术后护理明确方向。

2.2.2术后心电监护 严密观察心律、心率、血压、呼吸、氧饱和度、穿刺部位出血、穿刺侧肢体皮肤温度及颜色、足背动脉搏动情况，对于不同穿刺途径执行常规制动与压迫措施，协助术侧肢体被动和主动活动。严密观察有无血栓与栓塞、血气胸、迷走反射、心脏压塞等并发症的发生。对于射频手术不成功患者继续做好无缝隙管理与护理。

2.2.3心脏压塞早期鉴别与护理 迟发型心脏压塞常发生在介入性治疗后数小时，病情隐匿，容易误诊[5]。故术后启动并发症监测护理流程，给予心电监护，严密观察患者神志、心律、心率、血压、呼吸、氧饱和度变化；对比术前血压水平，如较术前波动大，则提高警惕，1 h内每10～15 min监测血压1次，之后每30 min监测血压，重视患者的主诉。1例患者术后1 h内诉突发胸闷，烦躁、面色苍白、出冷汗、心动过缓、血压低等，一方面立即汇报医生，同步遵医嘱给予扩容、升压、提高心室率等治疗，快速排除有无包扎过紧、高度紧张、空腹等迷走反射诱发因素。另一方面，动态监测到低血压难以纠正，心率进行性增快，及时向手术医生反馈，了解术中情况，予以急诊床边心脏彩超鉴别与确诊此患者发生了心脏压塞，做到了早期识别。确认发生心脏压塞后，进入心脏压塞抢救流程。一名护士配合医生在床边监测，开通2条静脉通路，迅速补液、给药，立即进行交叉配血，同时监测血常规、凝血功能等指标；另一名护士第一时间获取固定位置存放的心包穿刺引流急救箱(中心静脉穿刺包、引流袋、碘伏、利多卡因等)，配合医生无菌操作下实施心包穿刺引流术，此患者心包穿刺抽吸140 mL不凝血，心脏压塞症状迅速缓解，血流动力学改善。同时，抢救中注重患者感受，全程给予心理安慰。心包穿刺引流管属于高危导管，床头悬挂“预防脱管”醒目标识，进入高危导管护理流程。管道穿刺处缝针固定，无菌透明敷料覆盖，3M胶布对引流管进行妥善“二次固定”，记录置管深度，连接引流袋，引流袋放置低于穿刺处70 cm，保持管路通畅，防止受压、打折、阻塞或脱落，定时挤压引流管。遵医嘱不定期的开放引流，观察并记录引流液的颜色、性质和量。在心包引流量突然增加或减少时高度警惕，及时排除有无血管再次渗漏及引流管堵塞。落实高危导管有效引流，此患者心包引流第3日，引流液显著减少，复查心脏彩超确认无心包积液后，予以拔管，穿刺处无感染。

2.2.4血胸的早期识别与护理 射频消融术需穿剌锁骨下静脉，穿刺过程中极有可能损伤肺及周围组织[6]，出现血胸、气胸并发症，临床上不常见，护理人员对其认识不足，如不及时早期识别，会危及患者生命。本组1例患者术后8 h开始诉左侧胸部疼痛、憋闷，录12导心电图无动态改变。通知医生，听诊左侧呼吸低，再次询问，患者诉吸气疼痛时加重，血压和血氧饱和度有进行性下降趋势，血压86/60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),紧急床边胸腔超声检查和胸部X片检查，左肺被压缩2/3，急查血常规示血红蛋白:59 g/L，考虑为进行性血胸。立即采取休克卧位，面罩吸氧5 L/min，呼吸机等急救物品床边备用。即刻配合医生行胸腔穿刺引流，抽出暗红色不凝液体，置入胸腔闭式引流管。快速建立3条静脉通路以扩容升压、纠正休克，患者血压逐步回升，病情逐渐稳定。做好管道风险评估及管理,由于血胸后胸腔内大量血液机化，致胸膜腔内负压减小，造成胸腔引流管水柱的波动变小，因此我们注重指导患者有效咳嗽和深呼吸，同时监测水柱波动情况，判断是否引流通畅。为了避免血液机化物、纤维物质堵塞管道，开始引流的第1 h，两手前后相接，后面的手反折引流管，每30 min快速挤压引流管1次，之后每60 min 1次。该患者行胸腔闭式引流第1 h内引流量达430 mL,为预防纵隔移位，实施预见性夹管，其后定时开放引流。第5 d复查胸部 CT 示:左肺组织大部分已复张，夹管24 h后拔除。患者于射频消融术后16 d出院。

3 小结

随着难治性室性心律失常射频消融术的技术开展，患者对手术治愈的期望值随之逐年增高，而对围手术期的安全护理也提出了更高的要求与挑战。术前无缝隙保障患者赢得手术时机；术后早期监测并处理并发症至关重要。但一些并发症早期临床表现不典型，所以对术后患者，尤其是夜间，需重点关注患者主诉，识别细微变化，第一时间预警，确诊并发症发生，实施急救护理，提高抢救的时效性，术前、术后各项救治措施的有效落实，是难治性室性心律失常射频消融术围手术期安全的保障。