上海市医联体模式下老年共病患者健康管理需求调查分析

朱仁敏 赵慧华 左丹妮

(1.复旦大学附属华东医院急诊病房，上海 200040；2.复旦大学附属中山医院护理部，上海 200032)

2016年底我国65岁及以上老年人有1.5亿，占总人口10.8%。预计到2050年，65岁及以上老年人将达3.7亿，占总人口25%以上[1]。随着老龄化进程的推进和国民疾病谱的变更，老年慢性病患者不断增多。2008年WHO正式将“同一患者体内存在2种或2种以上的慢性病症”定义为共病[2]。慢性病共病(Multiple chronic conditions,MCCs)是目前我国老年人普遍存在的疾病现象[3]。共病导致初级保健、专科医生服务、药物使用增加，也因急诊就诊、住院次数增加而导致医疗成本和资源利用率大幅增加[4]，逐渐成为备受关注的社会健康问题。如何对老年共病患者实施全面的连续性健康管理，是目前亟需解决的难题。本研究旨在了解上海市医联体模式下老年共病患者健康管理需求情况，初步提出老年共病患者健康管理发展策略。

1 对象与方法

1.1调查对象 采用随机抽样方法，于2019年12月-2020年4月在上海市2个医联体单位的6家医院(包括三级医院、二级医院、社区卫生服务中心)对294名老年人进行问卷调查。纳入标准：年龄在60岁及以上，具有2种及以上慢性病，无精神障碍、意识清晰、语言表达清楚，且自愿参加问卷调查的老年共病患者。共发放问卷294份，回收有效问卷294份(100%)。样本来源于复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华东医院、徐汇区中心医院、闸北区中心医院、枫林街道社区卫生服务中心、周家桥街道社区卫生服务中心门诊及老年科病房符合纳入标准的老年共病患者。

1.2方法 采用自行设计的老年共病患者健康管理调查问卷对上海市老年共病患者进行调查。

1.2.1人口社会学特征 包括年龄、性别、文化程度、婚姻状况、退休前职业状况、月均收入水平、收入来源等。

1.2.2改良老年疾病累计评分量表(MCIRS-G)[5]该量表可以帮助评估者通过综合评估老年人的躯体、精神以及心理共14个系统的疾病分布情况，了解老年人的健康受损状况。每个系统疾病的严重程度均分为5级(分别记1～5分)：l级为没有损害；2级为轻微损害，但不干扰正常活动，无需治疗，预后良好；3级为中度损害，干扰正常活动，需要治疗，预后良好；4级为重度损害，可能致残，立即需要治疗，预后较差；5级为致命性损害，紧急需要治疗，预后严重。同一系统的疾病，以严重程度级别高的计分。总分计算方法是将各项的分数进行累加计算，该量表的评估者内部和评估者间的可靠性良好(组内相关系数分别为0.83和0.81)。

1.2.3老年共病患者健康管理需求问卷 基于文献查阅、半结构访谈、专家函询法、格林模式理论等自行设计编制。问卷是根据目前我国出台的关于老年人健康管理技术规范、服务政策等相关内容，结合国内多家医疗单位推广发展的老年患者护理模式，以格林模式为理论框架，在实施干预措施前系统考虑老年共病患者的特征和需求，进行全面评估和分析，在阅读大量文献以及前期预访谈的基础上，形成访谈提纲，对来自三级、二级、社区卫生服务中心的13名医护人员和9名老年共病患者及照顾者进行半结构式访谈，提取能代表老年共病患者健康管理需求的关键信息，经过小组讨论形成问卷初稿，再经过2轮德尔菲专家咨询，征求来自老年医学及老年护理相关领域5名医学及护理专家的意见，形成预试问卷。正式使用问卷前，便利抽取30名老年共病患者采用预试问卷进行预调查，进行进一步的信效度检验，同时对问卷进行调试与修改，形成正式问卷。研究中函询专家的权威系数Cr为0.90，其中专家对函询内容的判断依据Ca为0.94，专家对函询内容的熟悉程度Cs为0.86，2轮专家函询的有效回收率都为100%，专家积极性高。问卷的I-CVI为0.80～1.00，S-CVI为0.97。在预调查阶段，需求问卷总体的重测信度为0.920，各个维度的重测信度分别为0.727～0.964。通过对294例样本的测定，问卷总体的内部一致性信度，即Cronbach′s α系数是0.981，各维度分别为0.811～0.969。问卷包含5个维度共34个条目，内容包括健康管理体检、健康评估、个体健康管理咨询、个人健康管理后续服务和专项的健康及疾病管理服务需求情况等。条目采用5级评分法，从“不需要”至“非常需要”依次计1～5分。总分34～170分，得分越高预示着老年共病患者需求越大。

1.3质量控制 经过统一培训的调查员，以不记名方式对调查对象进行面对面调查。问卷发放前，调查员简要说明调查的目的、意义与要求；问卷发放完毕后，立即记录发放的调查表数量；问卷填写完毕后，快速核查每份问卷，遇有缺项较严重的，请其说明原因并及时补填。问卷当场发放，经检查填写完整后，当场回收。对理解有困难的条目，调查对象可咨询调查员，调查员对问卷各条目的解释内容均保持一致。

1.4统计学方法 采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析。本研究问卷得分及等级资料得分均为非正态分布，采用秩和检验进行分析。2组资料的得分比较，采用Mann-WhitneyU检验；3组及以上资料的得分比较，采用Kruskal-Wallis H检验。

2 结果

2.1老年共病患者患病状况 老年共病患者患病率最高的疾病为高血压(76.5%)，其次为呼吸系统疾病(60.9%)、心脏疾病(58.5%)以及血管系统疾病(50.7%)。通过比较量表各系统的中位数和四分位数间距可得，高血压、心脏疾病以及血管系统疾病的中位数为2，即患者疾病的程度为轻微损害，但不干扰正常活动，无需治疗，预后良好；其他系统疾病的中位数为1，即患者疾病的程度为没有伤害。见表1。

2.2老年共病患者健康管理需求情况 老年共病患者中有190例(64.63%)对共病管理有需求，需求最大的为每年一次健康体检服务250例(85.03%)，其次为共病门诊预约就医服务234例(79.59%)，需求最小的为购买老年人健康保险121例(41.16%)，其次为每3个月进行心理评估139例(47.28%)。见表2。

2.3不同人口学特征老年共病患者健康管理需求 (1)在健康管理体检维度：不同的医疗负担、是否有健康体检、是否进行过健康教育对老年共病患者提供每年一次健康体检服务及建立共病健康档案的需求度有所影响(P<0.05)。(2)在健康评估维度：不同年龄、医疗负担，以及是否进行过健康评估、咨询、教育等老年共病患者对生活方式、健康状况、体格检查、辅助检查、心理评估等的健康评估需求度差异有统计学意义(P<0.05)。(3)在个体健康管理咨询维度：不同的年龄、医疗负担，是否进行过健康评估、咨询、教育等老年共病患者对共病饮食、运动、生活方式、睡眠、排便、预防接种、安全防护等方面的健康指导需求度差异有统计学意义(P<0.05)。(4)在个人健康管理后续服务维度：不同年龄、医疗负担和是否与照顾者同住、是否进行健康评估、咨询、教育等老年共病患者对提供上门医疗服务、电话随访、共病专家门诊、共病门诊预约就医、医院代配药及送药上门服务等的需求度有所影响(P<0.05)。(5)在专项的健康及疾病管理服务维度：不同年龄、医疗负担和是否进行过健康教育的老年共病患者对共病相关知识、疼痛管理、共病用药、康复等健康和疾病指导需求度差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

3 讨论

3.1积极防治慢性病，改善老年共病患者生活质量 本研究结果发现，高血压、呼吸系统疾病、心脏疾病以及血管系统疾病是目前上海市医联体模式下老年共病患者共病患病率较高的疾病，76.5%的老年共病患者存在高血压，且疾病存在轻度及以上的损害；60.9%的患者存在呼吸系统疾病，疾病存在轻度损害；50%的患者存在心脏疾病及血管系统疾病，存在轻度及以上的损害，这与一项成都老年共病患病及现状调查[6]结果相似。高血压、心血管系统疾病及呼吸系统疾病组合的人群，其生活质量下降十分明显，与这类疾病对生活质量的负面影响具有显著的协同作用有关[7]。因此，应重视老年共病患者慢性病的防治工作，加强社区基层护理团队的建设，通过增强患者的健康管理意识，促进患者健康的生活方式，开展健康教育活动等，提升患者的生活自理能力，进一步提升患者的生活质量。

3.2满足老年共病患者需求，提供更好的公共医疗服务 本研究显示，绝大部分老年共病患者对共病管理有需求，其中需求度最大的项目为健康体检，说明老年人比较重视个人身体健康，希望通过体检了解和监测自己的健康状况，这与程开艳[8]和郭延通等[9]研究结果一致。共病门诊预约就医服务、建立共病健康档案和告知各项检查结果并进行相应健康指导、共病用药指导以及共病康复指导也同样成为老年共病患者高需求的健康管理服务项目。本研究发现，老年共病患者需求最小的为购买老年人健康保险，可能与老年患者购买商业保险额度所需支付的费用较高有关。而每3个月进行心理评估、提供心理支持、沟通和疏导服务等与心理相关的需求比较少，这与程开艳[8]和梁小利等[10]研究结果不同，可能是因为所调查的老年共病患者中绝大部分与照顾者同住，在心理层面上能够得到照顾者的关心与关怀。由于老年人在个体生理、社会地位、人际交往等方面的变化，使其心理特征发生相应变化，最终导致心理需求凸显。因此，应重视和理解老年人的心理特点，满足其正常的心理需求，对稳定老年人的情绪、延年益寿有非常重要的意义。电话随访和移动网络就医指导服务所需患者人数也较少，主要是因为老年患者年纪增大以后，听力功能下降，不能够很好的进行语音通话，同时可能因为现在社会上电话欺诈较多，老年人在子女的叮嘱下对来电信息接听有所保留，不愿意泄露自己的通讯号码。老年人在移动网络方面的学习能力也有所减退，无法很好的使用智能手机，而且老年患者的就医理念较为传统，不信任网络就医信息，故移动网络就医指导服务所需患者人数也较少。因此，建议卫生部门能够根据老年共病患者的特点以及不同的需求，结合临床实际情况，加大对共病患者的资源倾斜，为患者提供更好的公共医疗服务。

3.3根据老年共病患者不同特征，针对性提供健康管理服务 本研究发现，年龄对老年共病患者的需求度有所影响。年龄越大，老年共病患者对健康评估的需求越小，特别是心理的评估。在高龄老人的家庭中，一般都是四代同堂甚至是五代同堂，相比老年人，家庭成员更容易把重心放在小孩身上。但是，也不可因此就忽略高龄老年人的心理健康。高龄老人的心理健康问题更应该引起我们的高度重视。同时，由于年龄的增长，生理功能的减退，疾病的多样性和复杂性，高龄老人会更需要社会提供医疗帮助和服务。因此，对于高龄老年共病患者，建议社会及基层卫生部门应更多提供相关医疗生活服务，比如生活照护服务、为家庭照顾者提供照护指导等，居委会也应更多的上门了解高龄患者的生活情况，关心高龄患者。对于60～69岁阶段的老年人来说，他们对专项的健康及疾病管理服务更有需求，比如告知检查结果并指导、建立慢性病老年人俱乐部、了解共病相关知识等。正处于刚退休能够生活自理的阶段，他们会更关注自己的身体健康，更关注疾病的相关知识，比如用药、康复以及自我管理，他们愿意学习疾病的相关知识，并且参与慢性病老年人俱乐部或者健康讲座等，与病友一起学习及分享交流疾病知识。因此，对于年纪较轻的老年共病患者，建议社区卫生部门以及各大医院能够多开展慢性病健康讲座、发放慢性病健康知识宣传手册、设立各类慢性病知识微信公众号、组织慢性病老年人俱乐部等，为其提供获取疾病相关知识的平台。在经济条件方面，对于医疗负担导致生活质量下降的患者，他们的各方面需求度都较大，可见，经济条件很大程度上影响了老年共病患者的需求。虽然目前医疗改革在不断推进，医保制度在不断完善，但是对于经济条件较差的人群，仍不能满足其公共医疗服务需求，相应的解决方案仍需探索。研究发现，不与照顾者同住的老年共病患者更需要上门医护服务，独居的老年患者更需要社会医疗资源为自己提供方便。因此，建议卫生部门能够进行适当评估，加强上门医疗服务的力度，真正为独居老年共病患者提供医疗服务便利。对于平日里有定期锻炼习惯、接受过健康体检、进行过健康评估、健康咨询以及健康教育的老年共病患者，他们的健康管理观念更强，对于各方面的需求也更大。因此，我们更应该不断完善老年共病患者的各方面医疗公共卫生服务，提供更全面的服务内容，满足老年共病患者的不同需求。

综上所述，伴随人口老龄化的不断加剧，老年共病患者的健康管理势必成为关注的焦点。本研究是对上海市2个医联体单位老年共病患者的需求进行了现况调查，了解并分析了老年共病患者对健康管理服务的需求状况，为上海市三级医院、二级医院、社区卫生服务中心对老年共病患者实施全程、全方位的共病管理提供理论依据与实践指导，旨在提高老年共病患者的健康水平，促进我国老年共病健康管理的发展。