PICC原发性异位至对侧无名静脉或锁骨下静脉后复位方法探讨

霍花 那静 谢叶琴 王春燕 董慧慧 张鹍 李美佳 颜霞

(北京大学人民医院 北京大学血液病研究所 国家血液系统疾病临床医学研究中心 造血干细胞移植北京市重点实验室，北京 100044)

经外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter,PICC)是指经外周静脉穿刺置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3段，上腔静脉与右心房连接处[1]。主要应用于中长期静脉输注药液、血制品和营养剂。血液肿瘤作为一类特殊的肿瘤，目前其患病率呈逐年上升趋势[2]，而其主要的治疗方式为阶段性、多疗程、间歇性的长期化疗给药[3]。PICC 作为血液肿瘤患者输注化疗药物、血液制品、营养支持的安全、有效、无痛性静脉通道，已在临床得到广泛应用[4]。针对PICC置管而言，穿刺成功不等于置管成功，导管异位是置管后常见并发症之一，发生率达6.7%～40.2%[5-7].导管异位可分为原发性异位和继发性异位。原发性异位是在置管过程中，尖端位于不正确的位置，包括对侧的无名静脉和锁骨下静脉等。导管异位可增加液体渗漏的风险，导致肢体肿胀、静脉炎、血栓，也可引起患者出现疼痛、头颈部不适等症状[8-9]。临床上针对不同部位的原发性异位采取相应的复位方法，以提高复位成功率，保障输液治疗的安全。针对PICC异位至对侧锁骨下静脉的复位方法介绍较少。笔者总结42例PICC原发性异位至对侧无名静脉或锁骨下静脉复位方法，现报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2018年1月-2020年10月我科置管925例，其中聚氨酯材质导管437例，硅胶材质导管488例。PICC置管后，通过胸片定位方法确定原发性异位至对侧无名静脉或锁骨下静脉共42例患者。其中，男23例，女19例；平均年龄26岁；行异基因造血干细胞移植术患者24例，白血病化疗患者9例，淋巴瘤治疗患者7例，多发性骨髓瘤治疗患者2例。

1.2材料与方法

1.2.1材料 42例患者均置入PICC，导管总长60 cm；耐高压聚氨酯材质39例，其中型号4Fr 11例，5Fr 28例；三向瓣膜硅胶材质3例均为4Fr，B超机型号为LOGIQe 应用型便携式彩色B超仪。

1.2.2方法 均采用超声引导结合改良赛丁格技术置管，操作方法参照美国静脉输液协会有关PICC的操作规则。置管流程：患者去枕平卧位，置管侧上肢与躯干成90°，PICC置管预测长度方法：从穿刺点至右胸锁关节向下到第三肋间的距离。置管过程中如出现送管困难或置入后回血不畅，使用B超探查导管位置、改变患者体位的方法，及时给予重新送入导管；置管后采用胸片定位确定PICC尖端位置的方法。42例患者在置管过程中均无不适主诉，送管顺利无回弹，从PICC内可以顺利抽出回血，冲管及封管通畅，置管过程中超声探查未见颈内静脉导管显影及若锁骨下静脉折返回腋静脉异位时锁骨下静脉有交叉的强回声[10]。

1.3结果 1次复位成功42例，2次复位后成功1例；聚氨酯材质PICC异位率高于硅胶材质PICC；预估拔出长度1.5～4 cm,平均长度(2.61±0.81)cm,复位后复查胸片报告在第6～9后肋水平；均顺利完成进一步静脉治疗。

2 复位方法及护理

由1名具有PICC专科资质护士和责任护士进行复位操作。

2.1测量拔出预估长度 在数字化X成像(DR)电脑上传图像上进行测量。第1步：利用工具栏上的标尺，从导管尖端开始测量至预估拔出的导管长度并记录；第2步：从假设已拔出导管长度的断点向下测量至第7后肋(若测量结果不达标则进入第3步)；第3步：根据第2步重新微调预估拔出导管的长度。

2.2更换敷料并拔出预估长度 准备用物至患者床旁；0°或180°揭除敷料；卫生手消毒，戴无菌手套，用纱布提起导管，用止血钳夹取酒精棉球消毒皮肤3遍(避开穿刺点)；用止血钳夹取洗必泰棉球消毒穿刺点皮肤及导管5遍；拔出已经确定的预估长度，将导管平放于皮肤上，无需U型固定，充分待干，粘贴无菌敷料。

2.3复位手法 患者采取坐位，两腿平放于床上或下垂于地面，面部朝前双眼平视前方，两肩放松，护士协助托起患者手臂，使置管侧手臂与肩成90°。复位过程：(1)打开无菌包布，将8个20 mL注射器无菌方法置入无菌区域，抽取生理盐水备用。(2)用酒精棉片消毒输液接头平面及螺口用力擦拭15 s后待干。(3)用7个20 mL注射器备好的生理盐水进行快速、连续冲管，患者主诉导管置入同侧部位未听到汩汩声或血流声[11]。(3)回抽血液并脉冲式冲管和正压封管。重新拍摄X胸片正侧位，导管尖端位于第6～9后肋。若一次复位不成功，需要重复上述步骤，本组42例患者中仅有1例患者出现二次复位，并复位成功。

3 讨论

3.1异位的隐匿性 戴明红等[12]发现，送导管无回弹，到达预留长度回血好，尖端位于上腔静脉的可能性较大。但本组42例患者的异位均表现在置管过程中送管无回弹，到达预留长度回血好，只有在置管后通过胸片显示发生PICC异位至对侧静脉，体现了之前戴明红等研究结果中的一部分不可能病例。所以这种异位具有隐匿性，置管过程中不易被发现，与李楠等[13]锁骨下导管异位较隐匿研究一致。

3.2原发性异位的发生机理 先天性解剖学变异会导致置入期间中心血管通路装置位置不正确。其中获得性异常包括狭窄、血栓、压迫静脉的恶性或良性病变。本组42例患者在置管前均通过影像学检查排除肿瘤压迫静脉的可能，根据异位后胸片显示的图像是否存在无名静脉分支的可能有待进一步数据研究。

3.3复位方法的优势 心电定位技术是指通过转换器将心房内心电图转换为体表心电图，通过穿刺过程中患者心电图 P 波的变化来确定导管尖端位置的一种技术；对 P 波变化明显的患者，心电定位 PICC 穿刺技术可替代 X 光片定位技术[15]。针对锁骨下静脉反折的病人，操作者往往需要反复调管，但仍然没有 P 波，而且 B 超也不容易探测到，时间过长会引起患者不适，因此会先嘱患者拍 X 线片[15]。同时通过超声探测初步排除同侧锁骨下静脉异位后，针对异位至对侧锁骨下静脉情况可以采取我们的复位方法(预估长度设定为1.5～4 cm)，并结合心电图 P 波的变化来确定导管尖端位置。避免需要反复穿刺及定位给患者带来费用的增加和身体的痛苦[14]。

3.4复位方法及原理

3.4.1预估长度微调的重要性 通过数字化X成像(DR)系统测量PICC体内回折长度[16]，临床操作中如果预估拔出长度过长，导致导管尖端位置过浅；如果预估拔出长度过短，很难成功复位，需要再次进行微调。

3.4.2导管外露部分正确摆放及正确体位 更换无菌敷料后，只需要把导管平放，无需打弯，同时采取端坐位，以便冲管时减少阻力，增加尖端导管的摆动幅度。

3.4.3复位方法中的冲管 INS指出PICC导管位于颈静脉时，优先使用非侵入性技术。包括抬高患者的头部，冲管，让患者走动走动，或者联合使用。禁止将已经与皮肤接触过的中心血管通路装置导管的任何外露部位送人穿刺部位内。借助重力和血流动力学协同作用，通过脉冲式冲管、改变患者体位等是目前使用较为普遍的继发性PICC 异位后复位的方法[17]。对于年老、儿童及心功能差的特殊患者群体注意快速冲管的速度并观察患者的反应。

综上所述，针对无名静脉或锁骨下静脉反折的患者，置管中心电定位没有明显P波变化和置管后胸片定位发现异位时，操作者往往需要反复调管从而增加置管后并发症的发生。我们针对前面情况可以在置管中、置管后提早采取针对性复位方法，避免了复位的盲目性和随意性，保证了患者的安全。