我国医疗风险影响因素研究现状

林黎 刘天云 林惠仙

(1.云南中医药大学护理学院，云南 昆明 650500；2.云南省第三人民医院护理部 云南中医药大学综合实践教学基地，云南 昆明 650200)

目前, 国内公认的医疗风险是指存在于医疗机构内部、可能导致医院或患者各种损失的不确定性，主要包括:医疗事故、医疗差错、不良反应和并发症等[1]。医疗风险的发生给国家、社会、患方、医务人员都带来了极大危害。在医疗实践中，正确认知和管理医疗风险，提高医疗护理质量管理是亟待解决的问题。医疗风险产生的原因相对复杂，既有病理因素、心理因素，又有环境因素和社会因素；既有患者的个体差异，又有疾病的复杂症状；既有药物和手术的治疗作用，又有药物副作用和手术并发症；既有自然科学发展水平对医学的制约，又有医者的临床经验、医院的设备条件和医疗管理体制等因素的限制。本文通过文献检索，系统归纳医疗风险影响因素，寻找其发生的特点及规律，为后续建立医疗风险长效预警评估体系，以期为提高医院安全管理提供依据。

1 资料来源

以中国知网、维普数据库、万方数据、中国生物医学文献系统为文献检索库，设定时间为2015年1月1日-2019年12月31日，以中文关键词“医疗风险”+“影响因素”“医疗纠纷”+“影响因素”“医疗事故”+“影响因素”“医疗差错”+“影响因素”“医疗不良事件”+“影响因素”等组合进行文献检索。通过。排除检索不到原文、与主题不相关的文献后，最终符合主题要求的文献有86篇。通过精读，收集每篇文献涉及医疗风险影响因素相关的内容，进行归类、汇总得知，医疗风险影响因素主要有医方因素、患方因素、疾病因素、社会因素、医患沟通因素和医学科学的局限性6个维度。

2 医疗风险影响因素

2.1医方因素

2.1.1医疗机构 医疗风险在医疗机构层级和规模间存在差异。三级医疗机构是医疗损害发生频率最高的地方，超过70%的医疗损害发生在三级医疗机构，同时70%的医疗纠纷也发生在三级医疗机构[2]。进一步分析发现三级医院总诊疗人次高，虽然医疗纠纷发生频率高，但医疗风险发生的概率低，这与广冬梅等[3]的研究结果一致。广冬梅等[3]的研究还讨论了医院规模与医疗风险发生概率的关系，认为医院的规模越大，发生医疗风险的概率越大。医院的实有床位数、病床使用率、床护比、医师日均担负床日数不仅会对是否发生医疗纠纷产生影响，且影响纠纷发生的数量。

医院管理水平与医疗风险的发生密不可分。例如在不良事件管理方面，医院管理人员花费大量时间进行不良事件的统计和分析，但是其产出往往局限在部门汇报、文字材料上，没有充分发挥不良事件报告对于发现安全隐患、共享安全信息的作用[4-5]。再如医院就诊流程不完善，就诊环节繁多，就诊流程繁琐，不仅降低患方体验，而且耽误救治时间[6]。研究[7]表明，50%的医疗风险事件是可以预防的，而医疗机构对风险认识不足、医师缺乏必要的培训、医疗风险管理督查不严等都是医疗风险产生的影响因素。由此可见风险防控，流程制度等方面的缺陷均可引发医疗风险。

医疗机构的软硬件在一定程度上影响着医疗风险的发生。除了医疗设备本身的质量因素外，随着使用频次及年限的增加，医疗设备呈现结果的准确度和稳定性以及功能和效率都会受到一定程度的影响，也可能导致医疗风险的发生[8-10]。另外有研究[11]指出，信息系统是否完善可能会影响医疗风险的发生。完备的医院智能信息系统，有利于减少差错事故，对高危手术、用药、用血、危急值管理等等起到全程监控，在避免医疗风险，杜绝安全事故的发生中起到重要作用。

2.1.2医务人员 医务人员是患者诊疗的全程参与者，其行为与医疗风险直接相关。服务态度欠佳，缺乏人文关怀引发的医疗风险已屡见不鲜。医务人员不按诊疗规范履行职责、延误治疗、漏诊、抢救不及时、检查不完善、风险评估不足及不合理用药等过失亦会引发医疗风险。一项回顾性分析结果[12]表明近1/3的医疗纠纷诉讼案存在病历书写不规范问题。充分提示医疗机构规范病案书写与管理的必要性。部分医务人员为了规避医疗风险而进行了防御性医疗。防御性医疗不仅造成稀缺医疗资源的大量浪费，给国家及个人带来巨大的经济负担，还会影响卫生服务的可及性，阻碍医学技术的进步，加剧医患之间的矛盾，进一步增加防御性医疗行为，形成恶性循环[13]。

告知义务履行缺陷主要表现在内容不全、告知方式错误和告知对象不适合。其中一项回顾性研究[14]数据表明：在医院因素中，由告知义务缺陷引起的医疗纠纷占67.47%。文献中告知义务缺陷的原因有：患者知情同意权本身存在着知情权边界模糊不清和同意权进退维谷的矛盾和冲突[15]；医务人员法律意识缺乏和义务意识的淡薄，没有认识到尊重患者知情同意权是法律赋予的义务[16]；另外传统的医学教育及继续教育中，没有对医务人员进行医疗风险防范措施的培训，导致有些医生流于形式，没有充分强调医疗风险[17]。

一项调查类研究[18]结果显示，89%的医务人员都存在加班现象。另一调查类研究[19]显示，72.4%的人感觉工作强度大，61.5%的医护人员认为高强度的工作对工作情绪有影响。医疗职业的特色决定了医务人员较高的劳动风险，许多医务人员长期处于高强度的脑力劳动和体力劳动中，普遍存在生理和心理疲劳现象，在工作中容易出现差错，引发医疗风险。

2.1.3医方其他因素 手术科室是医疗纠纷的高发科室[20]。除了认为外科科室医务人员工作量较大外，侵入性操作为主要治疗手段也是因素之一。有研究[21]认为医疗风险的发生以内科科室居多，可能与内科系统疾病病程长，检查项目多，费用高有关。归纯漪等[22]认为医疗风险相关事件发生率住院部高于门诊。分析原因可能是住院部各类工作环节较多，流程复杂，且疾病多样。

随着临床经验的积累，医务人员业务水平也会相应提升，因此，普遍认为年龄越小，职称越低，从医年限越短的医生更容易引发医疗风险。令人感到意外的是，庞超[23]的研究发现，副高和硕士以上学历同样是医疗纠纷的高发群体，考虑可能是由于处于此阶段的医务人员是院内的中坚力量，工作中所承受的工作量大、负担重、技术难度和精神压力高于其他群体。

2.2患方因素

2.2.1患方期望值 患者期望值过高是被提及频率最多患方因素。一方面患者及家属对病情及医疗过程的意外认识不够，当前我国群众对于医学和医务人员的期望过高，远远超过了现阶段医学科学能到达的范畴[24]。另外，患方不能理性地对待诊疗结果，对病情恶化心理准备不充分，一旦诊治效果不理想，便会产生失落感而迁怒于医方，甚至引发暴力事件[25-26]。

2.2.2群体特征 部分文献对患者的群体特征进行分析，认为不同特征的群体对同一刺激有不同反应。如患者的性别、年龄、文化程度、心理因素等。但崔政坤等[27]的研究指出,文化程度高和文化程度低的两类人都具备医患纠纷的基础，且尚不能认为严重缺乏医学常识的患者家属容易发生医疗纠纷。

2.2.3过度维权意识 由于科学的进步、网络技术的发展，人们较之前相比更容易获得医学知识，患者的自我保护意识、维权意识和法律意识日趋增强。过度维权意识的现象反映出患者及家属缺乏对医务人员的尊重及信任，导致医务人员出现谨慎保守的诊疗原则[28]，也会间接导致医疗风险。

2.2.4经济因素 经济收入与医疗服务费用之间的矛盾是导致医疗风险发生不可忽视的因素。近几年医疗保险的改革，极大地提升了医疗保险的覆盖面，但由于保障水平较低，导致我国居民医疗费用中的资费部分仍较高[29]。在医药费过高的情况下，部分患方可能因为费用问题与医务人员发生纠纷，希望通过纠缠医院进而得到救济和补偿，分担医疗费用。

2.2.5患方其他因素 杨辉[30]认为,由于患者个体差异、病情复杂性，一种疾病在不同患者身上的临床表象也会不一致，需要针对每一名患者所患病情的某一特定时间段进行对症治疗。临床上发现每名患者的耐药性、治疗效果不尽相同，这种情况医学暂无准确的解释，给临床带来很大难度，易引发医疗风险。

2.3疾病因素 疾病风险与医疗风险本是相互独立的，患者选择就医的情况下，疾病风险才与医疗风险挂钩。一些慢性病、肿瘤病程长，治疗效果不佳；颈椎、腰椎疾病手术风险高，均易出现死亡及偏瘫等不良后果；心脑血管病发病急骤，预后不理想，由于这些疾病自身具有风险性，很可能导致“人财两空”，进而引发医疗风险。

2.4社会因素

2.4.1资源配置 当前我国医疗卫生事业正处于不断发展阶段，人们健康意识不断提高，医疗需求量的增加与医疗资源总量不足和分布失衡形成了矛盾。这种失衡导致越来越多的患者，不管是大病小病，都到城市大医院就诊，导致医院负荷过重，人力资源相对缺乏，易引发医疗风险[31]。

2.4.2媒体及舆论 不同群体之间缺乏信任，与媒体所传达信息是否失真、完整、准确等有着非常密切的关系[32]。部分媒体为了迎合大众心理，考虑自身利益或炒作的需要，片面报道事故纠纷，歪曲事实，激化了医患矛盾，埋下了医疗风险隐患。一些虚假广告及传媒过于渲染手术或治疗的效果，降低了大众的风险意识，也是间接引发医疗风险的原因之一。

2.4.3社会分担机制 对于患者诊治过程中发生的医疗过错损害，各级医院可通过投保“医疗责任险”或设立风险基金等方式予以保障，而医疗非过错损害(如医疗意外和并发症等)医疗责任保险并不负责，仍由患者及患者家属自行承担，而患者家属对该部分损害不理解，这是构成医院医疗纠纷的一个重要原因，严重影响社会的和谐、稳定[33]。自2014年国家卫计委等五部门联合下发《关于加强医疗责任保险工作的意见》以来，一些医疗机构积极探索，建立了医疗意外保险、医疗损害赔偿基金等为补充的医疗风险分担机制。一项医疗意外险应用前后对比的研究[34]表明，医疗意外险的应用能降低医疗风险，但机制不完善。郑雪倩等[35]建议，结合我国国情，建立由政府、医疗机构、医务人员三方共同出资的社会医疗风险保险基金。

2.4.4政策和法律法规 目前我国对于医疗风险处理的法律法规存在一定的缺陷。例如《侵权责任法》根据“有损害必有经济”的法理，对于无过错的医疗损害仍需一定补偿，助长了部分患方动辄起诉的气焰。完善的法律法规是防范医疗纠纷的重要措施。浦娟等[36]分析了近5年来，样本医院医疗投诉/纠纷处理途径逐渐规范化、赔偿人次逐年降低的原因：与2016年国家卫计委《关于进一步做好维护医疗秩序工作通知》规定“医疗纠纷责任未认定之前，医疗机构不得赔钱息事”和《云南省医疗机构管理条例》文件规定“患方提出1万元以上10万元以下的诉求，需由属地医疗纠纷调解委员会介入处理，患方提出10万元以上诉求，则需由具有资质的鉴定机构出具鉴定意见后再行处理”的政策规定有关。

2.5医患沟通因素 医患沟通是建立医患之间相互信任、保障双方利益的有效方式。医患双方作出改善治疗效果和规避风险的医疗决定建立在良好医患沟通的基础上。在一项162例医疗纠纷赔偿事件回顾分析中[37]表明，沟通不到位在非过失医疗纠纷中已成主要因素。从患者角度分析，部分患者在就医过程中，由于羞涩或是自卑等原因向医生隐瞒病情或病史，导致医生对于患者的身体情况与耐受程度没有充分了解。从而导致意外情况的发生[38]。而医务人员人文素养欠缺、沟通技巧欠佳，沟通不充分，未尽合理告知义务等也影响了医患沟通。另外，医疗工作具有极强的专业性和技术性，信息不对称成了医患关系的一个重要特征[39]。由于医患双方所掌握的信息量不对等，对疾病及诊疗的理解重合度较低，导致患者依从性差，疾病转归不理想。

2.6医学科学的局限性 目前医学科学的发展仍然处于经验阶段，发展中遇到的瓶颈会导致不确定性，这种不确定性最终会以医疗风险的形式表现出来。人类的认识维度和医疗水平存在局限性，这些未知因素和可能造成的医疗风险是无法避免的。即便是高新科技，在解决医疗问题的同时，也会造成新的风险。一些创新性治疗如基因治疗、人工辅助生殖、干细胞治疗、克隆、器官移植、细胞免疫疗法等在治疗患者疾病、增进患者健康等方面取得了进步，但也容易给患者带来新的隐患[40]。

3 讨论

医疗风险具有客观性、兼容性、复杂性和危害性，贯穿于整个诊疗过程，从疾病的诊断、治疗到康复，各个环节均可能发生医疗风险。不难发现各个维度的因素并不是独立引发医疗风险的，往往是多个并存，且各维度之间相互影响。有的因素客观存在，且无法避免，但大部分的因素探寻规律后可以用科学的方法实现预测，从而加以防范。认清我国医疗风险的现状，找到医疗风险发生的规律，同时，逐步建立起适合我国国情的风险管理制度、预警体系，对预防医疗风险，做好医院安全管理具有重要意义。