医院护士主导的慢性病团队管理模式对冠心病患者疾病管理能力及生活质量的影响

柯晓琴 熊英 程丽 曹晓林

(新疆维吾尔自治区人民医院心内科,新疆 乌鲁木齐 830011)

冠心病，即冠状动脉粥样硬化性心脏病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)，是由多因素作用引起冠状动脉粥样硬化，导致管腔狭窄或闭塞而诱发心肌缺血、缺氧而导致的心脏疾病，有较高的发病率与病死率[1]。规范化二级预防能够延缓或逆转CHD患者的冠状动脉粥样硬化进程，降低远期不良心血管事件发生率及死亡风险，但国内CHD的二级预防现状并不乐观。调查[2]显示，CHD患者的二级预防用药依从性较高，且随着时间推移逐步下降，患者对疾病危险因素的知晓率及疾病自我管理能力普遍较低。因此，加强CHD患者的二级预防干预刻不容缓。卫生部《全国护理事业发展规划(2016-202年)》[3]指出，建立和完善大型医院为支持的护理联合团队，以基层医疗卫生机构为依托，发展家庭病房与居家护理的长期医疗护理服务体系，为慢性病、老年患者提供长期优质护理、健康管理、康复促进等服务。作为一种常见、高发慢性疾病，CHD具有治疗终生性与康复长期性，强化院外管理至关重要。本研究通过建立以医院护士为主导，社区卫生服务中心为依托，以居家为基础的慢性病团队管理模式，并将其应用于CHD患者中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究时间为2018年1月-2020年1月，选择在我院建档管理并与医院合作的符合要求的社区卫生服务中心，选取2个就诊数量、环境设施、医疗条件等基本相当的社区服务中心作为研究服务中心，2个社区随机抽样分为观察组与对照组。对应社区内分别整群抽取符合入选标准的冠心病患者各60例作为研究对象。观察组脱落1例，对照组脱落4例，最终完成研究共计115例。纳入标准：(1)符合CHD的临床诊断标准[4]，且经冠状动脉造影、多层螺旋CT冠状动脉成像等检查确诊。(2)经正规治疗病情稳定后出院居家康复者。(3)文化程度为小学及以上。(4)美国纽约心脏病协会(NYHA)分级为Ⅰ～Ⅲ级。(5)在辖区内固定居住满6个月以上，且愿意配合定期随访。排除标准：(1)处于心血管事件急性发作期。(2)合并严重肝、肺、肾等脏器功能障碍、肢体障碍者。(3)合并急性并发症或合并症者，如糖尿病酮症酸中毒、脑梗死、高血压急症等。(4)合并恶性肿瘤中晚期及其他影响生活质量的疾病者。(5)合并精神性疾病、认知功能障碍及意识障碍者。研究设计获得我院伦理学委员会审批，患者及其家属签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 患者给予常规随访护理服务，即出院时建立健康档案，发放健康知识手册，包括科室简介、CHD知识、门诊时间表、复诊时间表、服药卡、血糖及血压自测表、饮食与运动注意事项等。出院后患者居家自我管理和家属护理，护士每月进行1次电话随访，随访时予以一般健康指导及CHD防治知识指导

1.2.2观察组 在对照组基础上，实施以医院护士为主导的慢性病团队管理模式，具体方法如下。

1.2.2.1慢性病管理团队的构建 团队由临床专家(心内科医生1名、药剂师1名、营养师1名、心理咨询师1名)、心内科专科护士(5名，护龄>3年)、社区医务人员(医生1名、护士4名)、患者主要照顾者(1名)组成。在社区开设CHD咨询门诊，建立CHD疾病管理微信公众号，包括延伸护理项目、健康教育与专科护理3个模块。建立医院-社区CHD管理网络互动平台，主要用于院后医疗服务的评估、健康档案的建立、工作任务记录等。在获得患者知情同意后建立共享的健康档案，开展连续性健康管理及网上预约等管理模式。医院护士发挥主导作用，负责遵医嘱联系门诊复检取药、出入院办理联系、院后居家护理指导、与社区卫生服务机构对接等日常工作的统筹，整理患者的病历资料并上传给临床专家，在临床专家建议下遵医嘱进行分级处理。在临床专家、社区医生等的协助下，结合患者的健康档案制定针对CHD的慢性病团队管理方案，并负责指导社区护士完成护理服务。

1.2.2.2CHD二级预防知识培训 由医院护士主导，协调社区医护人员接受心血管专科知识与技能培训和考核，由临床专家及专科护士主讲，采用多媒体教学、分组讨论、典型案例分析、情境训练及操作演示等多形式培训，2 h/次，2次/月；协调心理咨询师及营养师等开展心理护理、营养指导知识培训，2 h/次，1次/月。均每月考核1次，提高社区基层医务人员的慢性病防治知识与技能。

1.2.2.3联动健康管理实施 (1)出院指导：患者出院时，医院护士发放健康知识手册并给予详细的服药指导、复查指导、日常生活行为习惯指导等，在慢性病管理网络平台填写患者的住院或就诊信息，同时通知社区做好后续工作。邀请患者本人和(或)其主要照顾者加入慢性病联动管理微信群并关注慢性病管理微信公众号，以便定期或不定期推送相关知识及健康教育课堂信息等。(2)社区宣教：医院护士协调临床医生每月开展1次社区坐诊，协助社区医生每月开展1次社区义诊。医院护士与临床专家每月前往社区开展1次社区慢性病管理健康知识讲座。讲座内容主要包括CHD知识、治疗方法、用药方法、主要心血管不良事件(Major adverse cardiovascular events，MACE)种类、临床表现、自我急救方法、自我护理方法、血糖及血压自测方法及时间、日常生活方式改变、营养膳食及居家照护方法等，并现场发放免费的图文并茂的知识手册，指导患者及其家属自我记录方法与注意事项。(3)双向转诊：建立双向转诊机制，患者日常到社区复查或就诊，1次/月，对于病情稳定者仅由社区护士告知其下次复诊时间，医院护士每月电话随访1次；如病情控制不理想或发生并发症者，社区医护协助联系医院护士，及时将患者转诊至医院接受后续治疗，待病情稳定后再由医院护士通知社区接受患者的电子档案，将其转诊至社区，每2个月到医院门诊复查1次。所有随访及复查数据均录入患者的健康档案，便于医护人员随时查看与核对，必要时随时通知患者尽快到院复查，及时预防和控制并发症或MACE。(4)心理健康：医院护士及心理咨询师评估患者的心理状态，具有心理问题高风险者，由心理咨询师开展心理治疗，其余患者由护士主导心理干预，指导患者掌握情绪调节方法，通过深呼吸、腹式呼吸、音乐疗法等控制情绪，每月进行1次复评。(5)营养评估：医院护士及营养师完成患者的营养评估，并针对消瘦或超重/肥胖者、合并糖尿病、高脂血症者，建立个性化的食谱，并指导饮食注意事项及烹饪方法等。(6)建立社区俱乐部：由医院护士主导，社区护士协助，每2个月开展1次社区CHD病友俱乐部活动，主要分享疾病自我管理心得或经验选择广场舞、太极、健身操等适宜CHD患者的锻炼方式，邀请志愿者现场教学。(7)居家护理及宣教：家属或主要照顾者负责患者的居家护理，严格按照护士指导的服药、锻炼、饮食及生活方式等督促患者养成健康生活行为习惯。医院护士每月向患者家属或照顾者反馈随访记录，并将随访结果联动社区，共同指导和督促患者维持健康生活行为习惯。患者或家属有疑问可通过微信公众号平台向医护人员咨询，由医院护士在线解答。

1.2.2.4质量控制 整个团队由心内科专科护士主导，选派1名高年资护士担任组长，负责与临床医生、社区中心负责人协调，建立并动态调整团队管理制度、工作流程、人员调动，并建立团队成员微信群，便于工作协调与资源共享。定期开展慢性病团队管理例会，主要讨论工作中遇到的问题，例如患者的健康档案信息缺失或错误、社区服务中心资源不足、社区服务中心人员知识与技能不足、患者不信任或不配合等，讨论并寻找原因后，制定改进措施，例如增加社会服务中心人员培训、随访护士上门访视等。

1.3评价指标

1.3.1疾病管理能力评价 采用冠心病自我管理量表(Coronary heart disease self-management scale，CSMS)[5]评价患者的疾病管理能力，包括不良嗜好管理(4项)、症状管理(4项)、情绪认知管理(4项)、急救管理(3项)、疾病知识管理(5项)、日常生活管理(4项)、治疗依从性管理(3项)共7个维度27个条目，单项按“从来不”至“总是”以1～5分，Likert 5级评价，得分越高表示疾病管理能力越高。量表信效度良好，Cronbach′s α为0.913，重测信度(ICC)为0.910。

1.3.2生活质量评价 采用西雅图心绞痛问卷(Seattle angina questionnaire，SAQ)[6]评价生活质量，量表包括躯体活动受限程度(1项)、心绞痛稳定状态(1项)、心绞痛发作情况(2项)、治疗满意程度(4项)、疾病认知程度(3项)共5个维度共计11个项目，单项按1～6分，Likert 6级评价，各项总分表示SAQ总评分。各个维度评分及SAQ总评分均按公式转化成为标准分，标准分=(实际得分-该维度最低分)/(该维度最高分-该维度最低分)×100%，评分越高则表示生活质量、身体机能状态越好。

1.3.3主要心血管不良事件(MACE) 统计两组6个月内MACE发生情况，包括心绞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭等，并统计患者再入院情况。

2 结果

2.1两组患者干预前后CSMS评分比较 见表2。

表2 两组患者干预前后CSMS评分比较 分

2.2两组患者干预前后SAQ评分比较 见表3。

表3 两组患者干预前后SAQ评分比较 分

2.3两组患者MACE及再入院率比较 见表4。

表4 两组患者MACE及再入院率比较 例(%)

3 讨论

3.1CHD疾病管理现状 CHD的发生、发展及转归均与生活行为方式关系密切，CHD的二级预防主要是通过综合性干预手段减少或控制疾病危险因素，从而降低或预防MACE、并发症的发生，改善患者的生存质量[7]。由于患者对疾病知识认知不足，或受家庭经济条件的限制，随着时间的推移，患者对坚持口服药物、定期复查等遵医行为的依从性较差，远期疾病控制效果不理想，出现多种并发症甚至病情恶化。疾病管理是预防并发症、预防疾病复发或进展、维持健康而采取的行为，通过获取、理解和运用一系列医疗信息、服务等而获得与疾病共存状态下的最佳身心健康状况，主要包括对疾病知识的管理、疾病症状与急救管理、治疗依从性管理及疾病相关因素(不良嗜好、情绪认知、日常生活)等的管理[8]。研究[9]表明，提高患者的自我疾病管理能力有助于预防并发症、改善生活质量。因此，培养或提高患者的疾病管理能力在CHD二级预防中的作用不可忽视。

3.2慢性病团队管理的特点及对患者疾病管理能力的影响 研究[10]显示，约25%的内科疾病患者在出院后1个月内再次遭受疾病相关负性事件，其中6%～12%的负性事件具有可预防性。近年来，慢性病的延续性诊疗服务已逐步应用于慢性病的防控中，如电话随访、专科门诊、社区医疗服务等，但仍存在缺乏团队合作、人力资源不足、业务能力有限、患者信任度与配合度不足等问题，医院护理与社区护理及居家护理之间的互动联系仍较少，大部分慢性病患者仍维持发病后主动求助的习惯。多项研究[11-12]表明，规范化慢性病管理模式有利于慢性病患者如高血压、糖尿病等的病情控制，并帮助其养成健康的生活方式，降低病情恶化或再住院风险，同时也减少了医疗卫生服务成本及患者的痛苦。王日香等[13]研究亦显示，基于慢性病管理的社区护理有助于提高CHD患者的自我效能及服药依从性。本研究中，建立以医院护士主导下的新型慢性病团队管理模式，将院内医疗服务工作延伸至社区及家庭，由医院护士辅助社区医护人员为慢性病居家患者提供多元化的医疗护理指导。结果显示，干预6个月后，CSMS量表各维度评分均获得提高，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因，以医院护士主导的慢性病团队管理模式可实现医院-社区-家庭三联动管理，确保患者院后能够获得连续性医疗服务，帮助患者建立健康认知与健康生活行为习惯，并督促患者长期维持自我管理。同时，干预6个月后观察组的MACE发生率及再住院率较对照组降低(P<0.05)。提示以医院护士主导的新型慢性病团队管理模式有利于降低MACE发生风险及再住院率。实施慢性病团队管理模式，以医院护士为主导，以社区为载体，以家庭为单位，实现三方互动交互适应系统，可实现资源互补与服务连续性，便于医护人员客观、动态、全面地了解患者的健康状态及行为习惯，及时调整干预及治疗方案。在慢性病团队管理模式下，护士被赋予了多元化角色，承担并履行多重职能，转变了患者及家属对护士的刻板印象，提高其对护士的信任度，也有助于调动患者的配合度、主观能动性与依从性[14]。同时，通过深入社区坐诊、义诊、健康教育讲座及俱乐部活动等，充分调动患者的积极性与主动性，在患者自愿的前提下为其提供个性化、连续性健康管理服务，充分整合了医院的优势资源，并满足其院后医疗服务需求，充分体现了“以人为本”的新型服务理念[15]。

3.3慢性病团队管理对CHD患者生活质量的影响 本研究结果显示，干预6个月后，观察组的生活质量SAQ量表各因子评分及总分均较对照组提高(P<0.05)，提示以医院护士主导的慢性病团队管理模式更有利于提高CHD患者的远期生活质量。分析其原因：该管理模式充分利用社区现有医疗服务资源，将医院护士基本医疗服务工作外的服务扩展至院后健康管理体系中，明确医院护士与社区医护人员的职责分工，为患者提供规范化随访及针对性疾病管理，使患者更为全面地了解疾病相关知识，改变患者的不良生活行为习惯，更好地控制疾病危险因素，增强自我疾病管理能力，实现“未病先防”，改善患者的生活质量[16]。区别于社区医护工作者，医院护士在该团队管理模式中承担着医院的角色功能，能够引导患者根据自身情况在社区卫生服务机构有序就诊，便于社区卫生服务机构发挥其职能，提高患者对社区卫生服务机构的信任度，可减少医院的住院压力，避免患者频繁往返医院，在一定程度上缓解了患者看病难的问题，这也是医院服务由院内延伸至院外的重要探索[17]。此外，该模式实现了医院、社会、家庭的紧密联系与互动，为患者的疾病防治与康复建立全方位的防护体系，更有利于生活质量的改善。

综上所述，以医院护士为主导的慢性病管理团队有助于提高冠心病患者的自我疾病管理能力，更有利于CHD二级预防措施的落实并提高二级预防效果，便于疾病的长效管理，更好地控制疾病危险因素，降低MACE发生风险及再住院率，提高患者的生活质量，具有可行性。但受条件限制，本次研究参与到慢性病管理团队的患者数及社区数较少，随访时间尚较短，今后还需加强与更多社区卫生服务中心的合作，慢性病团队管理措施也需更长时间的评估、改进，以建立更为科学、完善、推广性强的慢性病团队管理模式。