超声内镜引导下近端胰管穿刺反向引导支架植入成功1例

杨丽 姚银珍 王凯旋 祁可 孔祥毓 杨婷 刘翠

海军军医大学第一附属医院消化内科，上海 200433

【提要】 本文报道1例因4次胰管未能深插管导致ERCP下胰管支架植入失败的患者，改行超声内镜引导下经胃后壁行近端胰管穿刺，导丝选择从副乳头穿入十二指肠降段，随后从口腔拉出导丝，插入切开刀顺导丝经副乳头插入胰管内，最终成功完成胰管支架植入术。本病例比较罕见，操作难度大，成功案例少。

患者男，34岁。2018年至2019年期间因大量饮酒后出现上腹部疼痛不适，伴背部放射痛，外院诊断为“胰腺炎”，予以禁食、补液护胃、营养支持等治疗后症状改善。2020年1月再次出现腹痛症状，以“胰腺炎”复发被该院收治行ERCP术，术中经十二指肠主乳头插入切开刀带导丝，导丝进入胰管后只能插到胰腺头部，无法进一步深插管，造影后见胰腺头部胰管扩张，胰腺体尾部未见造影剂显影，随后行副乳头插管，因切开刀及导丝未能进入副胰管而告失败。随后又于6月、9月进行两次ERCP术，终以失败告终。为进一步治疗，2020年11月10日来我院行胰腺MR检查，诊断为慢性胰腺炎，胰管扩张，胰腺分裂。为明确诊断再次尝试行ERCP术，术中因主胰管未能深插管及副乳头插管失败而导致胰管放置支架失败。考虑到患者胰腺炎反复发作，为达到胰管支架植入引流胰液的目的，经医师会诊讨论后，拟采用超声内镜引导下近端胰管穿刺行胰管支架植入术。先将超声内镜插入胃体部，经胃后壁探查明确近端胰管扩张，在内镜超声引导下用COOK19G穿刺针经胃体后壁穿刺进入近端胰管(图1A)，穿刺成功后拔出内芯，注射造影剂确定穿刺针在胰管内，导入微创导丝。但反复尝试，未能将微创导丝越过胰头部胰管进入肠腔。于是保留导丝，改用BOSTON造影导管加RF-G32263泰尔茂导丝，根据患者MRCP的报告再次进行尝试，最终泰尔茂导丝从副胰管经副乳头进入肠腔(图1B)。随后导管顺导丝经副乳头顺利进入十二指肠降段，造影显示为肠腔无误(图1C)。更换留置微创导丝，予COOK6F探条及BOSTON Hurricane 4mm扩张球囊进行胰管扩张。扩张后保留导丝，撤出超声穿刺内镜，改用十二指肠镜进镜至副乳头处，先选用切开刀带导丝从副乳头处插入，反复试插，插管失败。改用鼠齿钳将副乳头穿出的导丝拉出，直至胃内(图1D)，随后用COOK圈套器套住导丝的头端，往内镜活检孔道内拉，直至拉出活检孔道，COOK ommi切开刀顺着导丝进入胰管后拔出留在患者体内的造影导管及导丝(图1E)。将拔出的导丝再次置入已经插入副乳头的切开刀内，造影后更换COOK8.5F探条扩张副乳头部的胰管，最后循导丝置入COOKOACL 7F-9 cm塑料支架(图1F)，见胰液顺利流入十二指肠，操作结束。

图1 整个操作流程。穿刺针穿入胰管(1A)，泰尔茂导丝在胰管内进行超选(1B),导丝经副乳头进入十二指肠降段(1C)，用鼠齿钳将副乳头穿出的导丝拉至胃内(1D)，切开刀顺着导丝经副乳头进入胰管(1E),顺利置入胰管塑料支架(1F)

讨论患者因诊断“胰腺分裂、硬化性胰管炎”曾在外院及本院共行过4次ERCP术，术中均因疾病本身的原因致使未能深插管，导致胰管支架植入失败。为解除患者病情，决定采取超声引导下近端胰管穿刺支架植入术。该手术操作复杂，风险极高且易引起并发症，所以对操作要求极高。笔者通过本次操作，有以下几点体会：首先，操作者需要考虑降低胰管的穿刺部位及深度、操作器械的选用是否合理，器械的应用对患者本身的影响、医护操作之间的相互配合，任何一点的疏忽都可能导致整个手术的失败。其次，在做超声内镜穿刺的时候，常规都会选用各厂家19G的普通穿刺针，本次操作选择ECHO-HD-19-A的穿刺针，因为这款穿刺针的针管头端呈平口状，导丝在胰管内反复试插不容易刮伤导丝的涂层，可以规避导丝涂层滞留在患者体内的风险。再次，穿刺导丝通过患者的胰腺从副乳头穿出，圈套在拔导丝的同时，导丝在患者体内呈“U”状，如果没有器械的保护，导丝容易出现切割胰腺的风险，所以在拔导丝之前，必须在患者的胰管内沿导丝置入造影导管以起到保护胰腺的作用。最后，圈套把导丝从十二指肠镜活检孔道拔出后要穿入器械，要有足够长度的导丝来进行交换，因此选用快速交换系统的器械，以确保操作的成功。

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