病毒性胰腺炎研究进展

于先强 童智慧 李维勤

1青岛大学附属妇女儿童医院心脏中心，青岛 266034；2东部战区总医院重症医学科，南京 210002

【提要】 病毒感染是急性胰腺炎罕见的病因，常常被临床医师忽视，并造成严重的后果。关于病毒性胰腺炎的报道很少，其中大多数以病例报告的形式。本文对病毒性胰腺炎的研究进展进行综述，以增进临床和科研工作者对该病因的了解。

AP是临床常见的急性腹部疾病，胆石、三酰甘油、乙醇等因素均可引起胰腺腺泡细胞中胰蛋白酶的活化，进而诱发AP[1-2]。AP总体临床死亡率接近10%，其中30%以上来自SAP[3]。由病毒感染直接诱发的AP在临床中相对少见，因而很容易被忽视或混淆。目前大多数有关病毒性胰腺炎都是以病例报告的形式报道，因此有必要探讨其发病机制。尤其在COVID-19暴发期间，应进一步探索并阐明病毒性胰腺炎的风险。

一、诊断标准

参照修订的亚特兰大分级和分类系统[4]，按照临床表现和预后不同，AP可分为轻症、中度重症和重症。AP诊断需满足以下3个条件中至少2个：腹痛(持续发作以严重的上腹痛为主，通常放射至背部)；血清脂肪酶(或淀粉酶)活性至少是正常上限的3倍；增强CT或MRI或经腹部超声检查发现AP的特征性表现。病毒性胰腺炎的诊断主要基于尸体解剖或活检时在胰腺组织中发现病毒，并排除任何其他病因引起的AP。需要注意的是，病毒性胰腺炎不能仅仅通过实验室病因学证据来证实。

二、病毒病原体及发病机制

目前已知的病毒性胰腺炎的病原体主要包括腮腺炎病毒、EB病毒、肝炎病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、巨细胞病毒、流行性出血热病毒、麻疹病毒、艾滋病病毒等[5]。另外，随着新型冠状病毒肺炎(novel corona virus disease 2019, COVID-19)大流行的持续，越来越多的证据表明新型冠状病毒可以直接诱发AP[6-9]，即新型冠状病毒性胰腺炎(novel coronavirus pancreatitis, NCP)。

以新型冠状病毒为例，当病毒感染腺泡细胞时，通过血管紧张素转化酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE2)的作用介导病毒向细胞内转移[10]，以某种方式阻止细胞发挥胞吐作用，从而迫使酶原颗粒(含有消化酶)保留在细胞中。酶原颗粒与腺泡细胞内的溶酶体结合，形成含有消化酶和溶酶体酶混合物的浓缩或自噬液泡。溶酶体酶组织蛋白酶B(lysosomal enzyme cathepsin B)可以激活胰蛋白酶原向胰蛋白酶的转化。最后，积累在细胞内的胰蛋白酶通过级联作用诱发自身消化损伤[11-12]。这类似于2003年爆发SARS疫情时冠状病毒进入腺泡细胞的过程，ACE2受体可能是介导大多数病毒感染腺泡细胞破坏的关键因素[13]。

目前尚不确定是否所有病毒性胰腺炎的发生都是由ACE2介导的细胞损伤引起。然而冠状病毒入侵细胞的方式为探索病毒损伤提供了参考和可能性。此外，在AP体外模型中，已经观察到ACE2-血管紧张素-(1-7)-Mas轴(ACE2-angiotensin-(1-7)- Mas axis)可预防AP[14]。从这个角度来看，ACE2在AP的发生和发展中所起的特定作用仍需进一步明确。

三、临床特征

目前由不同类型肝炎病毒感染引起的病毒性胰腺炎占报道病例的最大比例，约为1/3。其次是柯萨奇病毒和埃可病毒。腹痛是几乎所有病毒性胰腺炎的主要临床表现，并伴有淀粉酶或脂肪酶的升高。另外，未见病毒性胰腺炎罕见临床表现的报道[5]。需要强调的是部分报道关于病毒性胰腺炎的诊断并非基于从胰腺组织中分离出病毒，仅仅是基于排除其他原因的实验室病毒检查。这意味着这些病例报道存在假阳性可能或者说并非真正意义的病毒性胰腺炎。

四、治疗与控制

即使不能根除病毒，抗病毒治疗依然是病毒性胰腺炎的必要治疗手段。病毒性胰腺炎的治疗应参考最新版本的临床治疗指南[15]，选择个体化的治疗计划，包括药物治疗、液体复苏、营养支持、抗生素使用、疼痛管理、并发症处理、病因治疗等。特别是需要进行病毒特异性治疗。另外，ACE2可能是临床上治疗病毒性胰腺炎的新靶点[16]。

一旦确诊为病毒性胰腺炎，应尽快采取检疫措施和相关保护措施，以防止潜在的病毒传播。临床医师应了解病毒的特征和感染源，并确定病毒感染的主要器官，以便及时做出临床决策。

此外，临床医师需区分AP合并病毒感染(acute pancreatitis combined with virus infection)和病毒性胰腺炎这两个不同的概念。尤其在新冠疫情大流行的背景下对AP患者的治疗需要这样的考虑。AP合并病毒感染意味着两种疾病的发生在时间上重叠，但不是因果关系。而病毒性胰腺炎则表明AP是由病毒感染诱发的。因此，做出正确的临床判断以区分它们之间的差异极为必要。

综上所述，病毒感染在临床上是AP罕见的病因，临床医师很容易漏诊或误诊，不仅延误了患者的病情，而且还容易导致潜在的病毒感染扩散的风险。尤其在当前COVID-19大流行的背景下，确实需要足够的警惕和关注。

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