经心内外膜行起搏治疗的24例体质量<8kg患儿临床分析

刘 月 吉 炜 陈轶维 李 奋 王顺民 沈 捷

上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（上海 200127）

心脏起搏是指用低能量的电脉冲暂时或永久的周期性刺激心脏，使之发生激动，以治疗严重心动过缓或快速性心律失常等心脏功能障碍。目前，成人心脏起搏技术已经相对成熟，而儿童群体因其体质量小，生存周期长等特殊性目前在治疗策略上仍有一定的争议。对于低体质量儿童，多建议行心外膜起搏。然而，因心外膜起搏术后早期即可出现导线折损、功能异常等并发症，常需要再次手术。本中心尝试对体质量<8 kg的患儿行心内膜起搏，分析不同植入方式的优缺点，以期为体质量<8 kg的人群起搏器治疗策略的选择提供依据。

1 临床资料

以2009 年1 月至2019 年11 月上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心脏内外科收治的，行永久性起搏器植入术的患儿为研究对象。纳入标准：①经十二导联心电图确诊为高度或Ⅲ度房室传导阻滞；②体质量<8 kg；③成功植入永久性起搏器；④均于术后1、3、6、12 个月随访，以后每年随访 1次。

共纳入24例患儿，其中男16例（66.7%）、女8例（33.3%），中位年龄6.5个月（1～22个月），中位体质量6.4 kg（2.4～7.9 kg）。24例患儿，除1例死亡，其余术后随访1～120个月，中位随访时间20.5个月。

24例患儿中，原发性高度或Ⅲ度房室传导阻滞6例，术后继发性高度或Ⅲ度房室传导阻滞18例。见表1。其中，15例患儿行心内膜起搏器植入。手术方法：据患儿血管条件选择穿刺锁骨下静脉或颈内静脉，递送起搏导线至右心室，将起搏电极固定于右心室流出道或右心室心尖部，将导线在右心房内打圈预留部分导线，在穿刺侧锁骨下静脉下约1～2 cm处制作囊袋，将起搏器发生器置于胸大肌下，将起搏导线与之连接，然后逐层缝合。15 例患儿均行右室单腔起搏。另外9 例患儿行心外膜起搏。手术方法：切开胸骨或胸廓，将起搏导线贴近右室表面，寻找阈值最低点固定电极，胸腔内预留部分导线，穿刺膈肌，于腹直肌下制作囊袋，将起搏器发生器置于其中，连接导线与发生器，逐层缝合；均行右室单腔起搏。

表1 24例患者房室传导阻滞病因及治疗方式情况 （n）

15例行心内膜起搏患儿术前左室射血分数（LVEF）65.7±7.6，术后末次随访LVEF67.3±4.9，差异无统计学意义（t=0.593，P=0.564）。15例患儿中，3例术后出现囊袋感染；3例患儿的血细菌培养均呈阴性，其中1例术后3天出现发热，手术切口有浆液性渗出；1例术后拆除切口缝线后导线外露；以上2例患儿均予囊袋清创术，彻底消毒起搏发生器，联合静脉抗感染治疗；另1例术后9天出现囊袋血肿，局部无渗出破溃，家属拒行清创术，予以静脉抗感染治疗。15例患儿中3 例因导线或起搏器功能问题行二次手术，其中1例因术后三尖瓣反流逐渐进展为重度，于术后3个月更换导线，后瓣膜反流明显减轻；1例术后6年时发现起搏器感知不良，考虑导线功能异常，重新安装导线及起搏发生器；另1 例术后9 年时因电量耗竭再行起搏器植入，考虑双腔起搏可能更符合生理特性，更换为起搏和感知心房心室的双腔起搏模式（即DDD 模式）。

9例经心外膜起搏患儿术前LVEF 65.3±14.3，术后末次随访LVEF 67.5±9.3，差异无统计学意义（t=0.559，P=0.597）。9例患儿中，1例术前诊断重度三尖瓣反流并高度房室传导阻滞患儿，术后瓣膜反流短期好转后又逐渐加重，且右房巨大，家属考虑预后不佳放弃治疗而死亡；另有2例因电量过早耗竭分别于术后1.5 年及术后2 年更换为心内膜起搏，起搏方式为右心室单腔起搏。

2 讨论

随着起搏系统可靠性的提高和临床经验的增加，儿童永久性起搏器的置入指征也在不断变化。目前，多数学者认为，对于儿童人群，外科术后7～14天后难以恢复的房室传导阻滞及伴有复杂先天性心脏病的先天性Ⅲ度房室传导阻滞是行起搏器治疗的强有力的指征,此外高度或Ⅲ度房室传导阻滞合并症状性心动过缓及心肌病相关的房室传导阻滞等也被推荐行起搏器植入治疗[1-2]。

儿童人群因年龄小，身体处于发育阶段，血管细，皮下脂肪菲薄等原因，在器材、手术方式的选择及操作手法上都格外慎重。此前，临床上多建议对于体质量<10 kg，存在心内分流，植入金属三尖瓣，或静脉、心脏结构畸形不存在合适的静脉入路的患儿，应该选择心外膜起搏治疗[3-5]。但有研究发现，心外膜起搏会导致心外膜纤维化，起搏阈值升高甚至起搏无效[6]，且因为儿童活动度大，穿过膈肌贯穿胸腹部的起搏导线因受外力作用频繁，导致起搏导线连接松弛，甚至断裂，从而起搏器不能正常工作；而心内膜起搏因其创伤小，起搏阈值稳定，术后并发症少等原因，逐渐成为大多数患儿的优先治疗方案[7]。对于低体质量儿童的起搏治疗也有尝试选用心内膜起博方式，术后随访结果可观[8-10]。目前，国内关于低体质量儿行心内膜起搏的文献报道寥寥。

对于行心内膜起搏器植入的低体质量儿，囊袋感染是突出问题。此前研究显示，囊袋大小与起搏器尺寸不匹配，起搏器位置表浅，手术次数多等可能是囊袋感染的危险因素[11]。本组患儿中3例经心内膜起搏患儿术后存在囊袋切口血肿、渗出、手术切口裂开导线外露问题。切口血肿考虑与术中止血不当相关，切口拆除缝线后裂开除患儿频繁活动导致愈合不佳，也需考虑术者操作不当可能。因此需要操作医师具备一定的心脏器械外科技能，严格遵循无菌操作规范，术中彻底止血，减少术后形成血肿及囊袋感染风险。此外，婴幼儿皮肤及脂肪层菲薄，本中心术中均选择在胸大肌下植入起搏发生器，降低皮肤磨损风险，尽量选择在优势手的对侧行静脉穿刺及制作囊袋，减少因频繁活动造成起搏发生器磨损、移位等并发症。对于囊袋感染的处理，有研究认为应该进行完整的起搏装置即起搏发生器和导线更换，并在对侧重新埋置装置[12]。也有研究认为，去除完整装置可能并发血管破裂等严重并发症，因此选择相对保守的原位清创及部分更换起搏装置的治疗方式[13]。需要谨慎的是，感染性心内膜炎是囊袋感染的严重并发症，一旦形成感染性心内膜炎病死率可高达30%，因此对于术后患者，需密切关注彩色多普勒超声心动图结果，注意有无赘生物形成，一旦怀疑感染性心内膜炎，需及时移除导线及起搏器。

瓣膜反流问题也是心内膜起搏的关注重点。此前报道因瓣膜穿孔、断裂导致三尖瓣反流加重的多为成人病例[14]。有文献报道1例儿童患者术后随访发现右心房内预留导线线圈移位与三尖瓣瓣膜黏连，后导致三尖瓣瓣膜重度反流情况[15]。也有研究推测，儿童生长发育可导致导线移位、右室存在结构性病变以及房室激活不同步可能是瓣膜反流加重的原因[16]。本组患儿中1例经心内膜起搏后三尖瓣反流加重为重度，考虑与导线位置有关，拔出原有导线植入新导线后患者三尖瓣反流程度减轻逐渐恢复至正常范围。因此，经静脉植入永久性起搏器术中，应仔细评估三尖瓣反流情况，注意导线穿过三尖瓣的位置，随访中除注意三尖瓣反流水平外还需注意右心房内导线残余线圈位置，谨慎线圈压迫或与三尖瓣黏连从而导致三尖瓣反流加重发生。

文献报道，心外膜起搏术后需要再次外科干预的发生率在8%～21%，主要由于感染、导线移位、起搏器异位、导线磨损断裂等并发症[17-19]。虽各研究报道的儿童心外膜起搏的相关并发症并不统一，但起搏器及导线使用周期是明显低于成人的[20-22]。导线功能异常在心内膜和心外膜起搏中都有发生，但大部分研究显示心外膜起搏术后更易发生导线功能异常[23-24]，本组1例经心内膜起搏患儿术后6年因起搏器感知不良重新植入导线及起搏发生器，考虑与导线功能异常相关；2例经心外膜起搏患儿因电量过早耗竭更换为心内膜起搏。电量过早耗竭考虑与婴幼儿活动频繁造成导线松动及导线功能异常相关。导线移位是导线功能异常的常见原因，有研究认为早期电极移位多与术者操作水平、患者过早大幅度改变体位相关，而心肌纤维化导致电极微脱位、三尖瓣反流血流冲击导致导线移位等原因则可能造成后期起搏器感知不良[25]。

综上，本研究显示，体质量<8 kg的患儿具有经心内膜及心外膜行永久性起搏器植入的可行性。心外膜起搏术后早期发生导线功能异常可能高，常需要再次手术。严控指征下，心内膜起搏安全有效，但需格外注意囊袋感染问题。此外，经心内膜行永久性起搏器植入术中应仔细评估三尖瓣反流情况，注意导线穿过三尖瓣的位置。因随访时间较短，本研究结果多为中短期术后并发症，更多临床经验有待继续随访 总结。