儿童急性荨麻疹伴消化性溃疡大出血2 例报告

张 猛 吴 成 戴 晴 张茂燕 王 震 李 敏 龙 云

1.安徽省儿童医院消化内科（安徽合肥 230051）；2.安徽医科大学第一附属医院（安徽合肥 230022）；3.安徽省儿童医院重症监护室（安徽合肥 230051）

急性荨麻疹是由皮肤黏膜小血管扩张及渗透性增强而产生的局部水肿反应。感染是儿童急性荨麻疹的常见诱因，微生物感染过程中所分泌的炎症细胞因子/趋化因子是急性荨麻疹发病的重要环节[1]。急性荨麻疹除引起皮肤症状外亦可导致胃肠道黏膜充血水肿，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐等消化道症状，严重者可引起上消化道出血。加之急性荨麻疹常需要使用糖皮质激素治疗，期间易出现消化性溃疡及消化道出血。同时，儿童总血容量小，对失血耐受性差，即使出血量少也易发生严重并发症，甚至出现低血容量性休克而危及生命[2]。本文报告2例急性荨麻疹患儿伴消化性溃疡，住院期间出现消化道大出血的患儿，并结合文献，探讨急性荨麻疹伴消化性溃疡及大出血的临床特点以及诊疗。

1 临床资料

例1，男性，11岁，因腹痛、皮疹9天，呕血伴黑便半天入院。患儿曾于当地医院诊断为急性荨麻疹，予甲基泼尼松龙琥珀酸钠，2mg/(kg·次)，q8h，静脉滴注9天，患儿皮疹消退。但于入院前半天出现呕血、黑便等症状。入院体格检查：呼吸24次/min，心率96次/ min，血压108/65 mmHg，神清，中度贫血貌，口唇黏膜显苍白，腹软，剑突下压痛，无肌卫及反跳痛，全腹未及包块，无胸腹部静脉曲张，肠鸣音9次/min，肝、脾肋下未及，四肢末梢偏凉，足背动脉搏动减弱，余（-）。实验室检查：血常规白细胞（WBC）20.38×109/L，中性粒细胞（N）56.9%，红细胞（RBC）2.17×1012/L，血红蛋白（Hb）63 g/L，红细胞压积（HCT）25.5%，血小板（PLT）356×109/L，血尿素氮（BUN）7.7 mmol/L。急诊胃镜检查示复合型溃疡，胃窦近幽门口处见2处溃疡，大小分别为0.5 cm×0.4 cm和0.4 cm×0.3 cm，周围黏膜稍肿胀（图1A），十二指肠球腔稍变形，球部后壁小弯侧见一个约1.0 cm×0.8 cm溃疡，上覆黄白苔，周围黏膜肿胀明显，可见血肿，Forrest消化道溃疡出血分型Ⅱa。

例2女性，2岁10个月，因发热伴皮疹6天，腹痛、呕血3天，黑便1次入院。患儿同样因急性荨麻疹入住当地医院，予甲基泼尼松龙琥珀酸钠，1 mg/(kg·次)，q12h，静脉滴注6天；3天前患儿出现腹痛、呕血、黑便等症状，当地医院予以抑酸护胃、止血等处理，患儿仍有腹痛、呕血等症状，遂转入我科。入住时腹部见少许高出平面的斑片状皮疹，无明显瘙痒。入院体格检查：呼吸30次/min，心率160次/min，血压100/ 60 mmHg，神清，贫血貌，面色苍白，腹稍膨，可见少许高出平面的斑片状皮疹，中上腹及脐周压痛，无明显肌卫及反跳痛，胸腹壁静脉无曲张，肠鸣音7次/min，肝、脾肋下未及，四肢末梢偏凉，足背动脉搏稍减弱，心肺（-）。实验室检查：血常规WBC 13.06×109/L，N 51.1%，RBC 2.38×1012/L，Hb 69 g/L，HCT 28.8%，PLT 316×109/L，BUN 4.2 mmol/L。急诊胃镜示十二指肠球部水肿明显，稍变形，球部可见3处大小不等溃疡，分别位于后壁、小弯侧及大弯侧，小弯侧较大约1.5 cm×1.5 cm，底覆黄白苔，Forrest分型Ⅱa（图1B），内镜下未见活动性出血，快速尿素酶试验（+）。

图1 胃镜下表现

2 例患儿入院后均诊断为急性荨麻疹、消化性溃疡、消化道大出血、失血性休克。治疗上予以禁食水、加强抑酸护胃、静脉营养、补液防脱水等处理，发生消化道大出血后予以快速扩容、胃肠减压、止血、胃管内注射去甲肾上腺素及输注悬浮红细胞等，内科保守治疗无效后行经动脉导管栓塞术。手术时取右股动脉入路，用Cobra2导管选择性插入肠系膜上动脉及胃十二指肠动脉，造影示胃左侧显影增浓，由胃十二指肠动脉分支供血，再用微导管选择性插入供血动脉，用凝胶海绵颗粒栓塞供血动脉。但仍未有效止血，后行急诊外科剖腹探查及十二指肠球部溃疡出血缝扎术。例1经内科保守治疗、介入治疗、外科手术治疗均未能有效止血，后继发弥散性血管内凝血及多器官功能衰竭而死亡。例2 经内科保守治疗、介入治疗后未有效止血，行剖腹探查及十二指肠球部溃疡出血缝扎术。术中见十二指肠、小肠、结肠内充满积血，切开胃结肠韧带，暴露十二指肠降部，见十二指肠球部溃疡出血，溃疡中心见一条动脉出血较快，考虑胃十二指肠动脉，缝扎止血，创面出血停止，未见活动性出血，术中置胃空肠营养管。术后予以禁食水、胃肠减压、加强抑酸、止血、营养支持等处理，术后第3天经胃空肠营养管鼻饲配方奶，术后1周拔出胃空肠营养管，予流质饮食，术后第十天患儿出院。

追问患儿病史，2例患儿平素均身体状况良好，无反复腹痛、腹泻、呕吐等病史，无消化性溃疡、幽门螺旋杆菌感染、消化道肿瘤及过敏性疾病家族史。

2 讨论

急性荨麻疹在儿科中较为常见，其病因复杂，感染是急性荨麻疹常见诱因。细菌、病毒、真菌、寄生虫等体内微生物感染及由此诱发的炎症反应可导致肥大细胞的激活而诱发急性荨麻疹[3-4]。其次是食物、药物、吸入剂、蚊虫叮咬和接触材料。约30%～50%的荨麻疹发作被认为是特发性的（风团发作无明显外部刺激）[5-6]。而由感染引起的急性荨麻疹，起病急骤，持续时间长，瘙痒剧烈，易累及机体循环、消化等系统[7]。发病机制通常认为主要是IgE介导的肥大细胞活化和嗜碱性粒细胞激活[8]。

目前，急性荨麻疹的治疗主要包括抗过敏、改善血管通透性及治疗并发症。急性荨麻疹大多需要系统应用糖皮质激素以控制病情，尤其是合并有多系统症状、皮疹泛发或血管性水肿的患者[9]。因感染是急性荨麻疹常见诱因，合并感染者需同时抗感染治疗。在临床实际工作中，糖皮质激素仍是治疗急性荨麻疹的常用药物。目前糖皮质激素与消化性溃疡的关系尚未完全明确，但糖皮质激素的使用会使胃酸、胃蛋白酶的分泌增加，抑制上皮细胞再生和肉芽组织形成，减少胃黏液-碳酸氢盐分泌，从而抑制溃疡的修复，使消化道黏膜的抵抗力下降，在侵袭因素作用下可诱发或加剧消化性溃疡，进而造成消化道出血，故目前临床医师仍认为糖皮质激素对消化道黏膜有损伤，加之急性荨麻疹本身可导致胃肠道充血水肿、胃黏膜损伤，故急性荨麻疹患儿应用糖皮质激素会导致消化性溃疡的发生，并加重溃疡的出血风险[10]。

消化道大出血属临床的危急重症，就体质量及循环血量而言，儿童消化道出血的危险性比成人大[11]，在短时间内可出现周围循环衰竭、低血容量性休克甚至多器官功能衰竭，严重威胁患儿生命，故尽早明确出血部位及出血原因对疾病预后尤为重要。消化性溃疡合并大出血患儿需要尽早救治。其治疗原则为：①评估并稳定生命体征；②恢复和维持血容量及机体正常氧供；③确定出血的来源和部位；④终止消化道出 血[12-13]。治疗主要包括药物治疗、内镜下治疗、介入治疗以及外科手术治疗。经积极内科治疗无效或反复出血者，或者紧急情况下不能控制的大出血者，可选择挽救性治疗方式如经动脉导管栓塞术或外科手术。经动脉导管栓塞术属微创手术，创伤小、费用低、并发症少、术后恢复快，可作为首选，但术后再出血率高，有研究表明经动脉导管栓塞术后再出血率为35.5%[14]，远高于外科手术的17.7%[15]。

例1 患儿在积极治疗后死亡，其原因可能与以下因素有关：①儿童循环血量较成人少，易发生低血容量性休克及多器官功能衰竭；②患儿有急性荨麻疹病史、激素使用时间长；③内科治疗、介入治疗后再次出现大出血；④手术时机把握不准确；⑤介入及手术应激。以上因素导致患儿长时间未能有效止血，机体重要脏器血供不足，发生缺血缺氧后继发弥散性血管内凝血和多器官功能衰竭而死亡。

急性荨麻疹本身发病特点加之糖皮质激素的不合理使用，可导致消化性溃疡及消化道出血。儿童消化道大出血短时间内即可引起低血容量性休克，必须尽快确定出血部位并决定是否手术。面对消化道大出血患者，需内科、介入科、外科等多学科会诊，把握好手术时机，以有效控制出血，挽救患儿生命。