短肠综合征儿童导管相关性血流感染的单中心回顾性研究

袁晨灵 李小露 胡 会 李 丹 王怡仲 肖咏梅 张 婷

上海交通大学附属儿童医院 上海市儿童医院消化感染科（上海 200040）

短肠综合征（short bowel syndrome，SBS）是各种原因引起广泛小肠切除或旷置后，引起的肠吸收不良综合征[1]。儿童SBS的定义同时需要满足肠切除术后超过42天，仍需要肠外营养（parenteral nutrition，PN）的支持，或肠道长度低于预期的25%[2-3]。SBS最常见的病因是坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）和先天结构异常[4]。患有SBS 的儿童由于肠道有效吸收面积减少，残存的功能性肠段不能维持患儿的营养或生长需求，出现以腹泻，酸碱、水、电解质紊乱以及各种营养物质吸收及代谢障碍为主的症候群。因此，PN是维持SBS患儿健康和生长所必需的[2]。

血管内导管是向SBS 患儿提供营养的重要组成部分。然而，导管的使用往往会发生复杂的机械性或感染性并发症，这些都可能危及SBS 患儿的生 命[5]。导管相关性血流感染（catheter related bloodstream infection，CRBSI）是长期PN的严重并发症，可导致血管通路丧失，导致肠道衰竭相关肝病、脓毒症，甚至死亡[6-7]。SBS 患儿发生CRBSI 的风险很高。既往研究显示，SBS 肠衰竭儿童CRBSI 发生率为（0.9～11.5）/1000导管日[8-11]。SBS患儿CRBSI的发生率与肠黏膜屏障受损、肠道微生物变化、中心静脉导管（central venous catheter，CVC）的存在以及长时间PN 等有关[12-13]。本研究通过回顾性研究，评估CRBSI在SBS患儿中的发生率和危险因素。

1 对象和方法

1.1 研究对象

以2015年8月至2019年12月上海市儿童医院住院的19例SBS患儿为研究对象。纳入标准：1岁内接受肠道手术，并符合2017年北美小儿胃肠病、国际肝病和营养学会指南中诊断标准[2]的病例。

1.2 方法

收集和审查临床数据，纳入人口统计学、导致SBS 的病因、置管部位和类型、PN 持续时间、实验室检查结果和有关CRBSI 的病原学指标，以评估CRBSI 的发生率及其相关危险因素。SBS 患儿疑似发生CRBSI 时，需满足以下任意一项方能确诊：①提取的任何2个不同部位的阳性血培养为同一种菌；②一个阳性的血培养外加培养出同一种菌的导管尖端培 养[5]。根据美国IDSA 指南，将SBS 患儿分为发生CRBSI 组与未发生CRBSI 组，对两组的临床特征、导管特征及实验室检查进行比较。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数范围）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2、校正χ2检验或Fisher精确概率法检验。采用多元logistic回归分析与CRBSI发生相关的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

19例SBS患儿被纳入研究，男性14例（73.7%）。中位出生胎龄36.0（32.0～38.0）周，中位出生体质量2.4（1.6～3.4）kg。导致SBS的病因分别为肠扭转5例、肠闭锁4 例、NEC 4例、先天性巨结肠3 例、消化道穿孔2例和嵌顿疝1例。术后第1次PN前中位剩余肠段为60.0（40.0～70.0）cm。14例（73.7%）SBS患儿存在回盲瓣。见表1。

表1 19例SBS患儿基本临床资料

19 例SBS 患儿中共置入导管57 次。置管方法为CVC 26 例次，外周插入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）26例次，完全植入型静脉输液泵（totally implantable venous access port，PORT）5例次。置管部位包括颈内静脉、大隐静脉、贵要静脉和脐静脉。见表1。

19例SBS患儿总置管天数1 907天。其中有6例（31.6%）SBS 患儿共计11 次置管发生了CRBSI，统计得SBS 患儿CRBSI 的发生率为5.8 次/1000 导管日。其中，常见的临床表现为体质量不增7例次、肠造瘘量增加7 例次、发热6 例次和嗜睡5 例次。6例发生CRBSI的SBS儿童中，每例的置管天数中位数为55天（32.0～100.0天），4例发生1次CRBSI，1例发生2次CRBSI，1例发生5次CRBSI。

SBS 患儿发生CRBSI 时的血培养共获得11 次阳性结果，其中革兰阳性菌种2种，革兰阴性菌1种，真菌1 种，金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯杆菌混合感染1 例。其中最常见的病原是肺炎克雷伯菌（6/11，54.55%）。见表2。

表2 SBS患儿发生CRBSI时分离到的病原体 （n=11）

2.2 发生CRBSI组与未发生CRBSI组相关因素比较

与未发生CRBSI 组相比，CRBSI 组SBS 患儿的回盲瓣缺失以及PN 持续时间≥120 d 的比例更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。进一步行多元logistic回归分析，发现回盲瓣缺失（OR=2.43，95%CI：0.48～12.40，P=0.286）以及PN 持续时间≥120 d（OR=3.33，95%CI：0.71～15.70，P=0.128）并不是SBS 患儿发生CRBSI 的独立危险 因素。

表3 与CRBSI相关的单因素分析

3 讨论

SBS的发病率和病死率极高，部分原因是容易发生危及生命的血流感染[4,14]。SBS 患儿常常因为手术对皮肤黏膜及肠道黏膜屏障的直接破坏、营养不良状态、肠道微生态改变以及PN 时间长等而面临CRBSI高风险[12-13,15]。在一项纳入16例肠衰竭患儿的研究中，随访233个月，CRBSI发生率为4.6/1000导管日[16]。另一项国内对使用PICC的肠衰竭新生儿的研究显示，CRBSI发生率为5.85/1000导管日[9]。本研究中，接受长期PN的SBS患儿CRBSI的发生率为5.8/1000导管日，与其他研究相符[9,11,16]。

美国IDSA 指南以及其他研究均显示患儿发生CRBSI时，最常见的症状为发热、寒战和嗜睡[5,16-18]。但是，欧洲儿科胃肠病与营养学会指南中提到，SBS患儿发生CRBSI 时，常不一定表现发热，同时需要警惕其他和以往表现不同的症状以及出现异常的实验室指标[19]。在本研究中，并非所有SBS患儿在CRBSI期间都有发热，这与其他疾病发生CRBSI的表现不同。当SBS患儿发生CRBSI时，部分出现肠造瘘量增多或体质量不增，而并无发热。因此，早期CRBSI 不能仅通过发热来评估。本研究结果显示，肠造瘘量变化和体质量不增，可能也可以作为发生CRBSI的指标。

CRBSI 发生可能与回盲瓣缺失和较长的PN 持续时间有关。回盲瓣缺失时较容易发生CRBSI，可能和回盲瓣的淋巴组织较为丰富有关，但目前的研究并没有得出回盲瓣的缺失是SBS 患儿发生CRBSI 的独立危险因素。同样的，接受长期PN治疗的SBS患儿，血管内导管的使用率较高，频繁更换血管内导管的概率较高，因此，发生CRBSI 的机会较高，所以，较长的PN 持续时间也并不是SBS 患儿发生CRBSI 的独立危险因素。

有研究表明，使用导管类型为CVC，部位为颈内静脉，给予高剂量的脂质乳剂，以及抗酸剂使用都是SBS/肠衰竭患儿发生CRBSI 的潜在危险因素[16]。白细胞和血小板计数越低，越容易发生CRBSI[20]。年龄<1 岁，中性粒细胞绝对值计数和C 反应蛋白升高与CRBSI 发生风险增加有关[21-22]。在一项成人研究中发现，术后剩余肠段<50 cm的患者发生CRBSI的风险较高，这可能是由于肠道切除后淋巴组织减少所 致[23]。还有一项针对SBS患儿的研究显示，术后剩余肠段<50 cm或<50%正常小肠长度，CRBSI的发生率较高[16]。本研究由于缺乏数据（无法在每次置管前测量小肠的长度）以及样本量较小，未发现剩余肠段长度与CRBSI的相关性。

革兰阴性菌肺炎克雷伯菌是本研究SBS 患儿CRBSI 最常见的微生物，与以往的研究[16,20,22]相似。然而，其他研究表明，革兰氏阳性菌是患儿CRBSI 的主要病原体[15,21]。一项关于家庭PN 患儿发生CRBSI的研究中发现，最常见的革兰阳性菌是凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌[21]。其中，发生CRBSI肠衰竭患儿血培养中最常见的也是革兰阳性菌[15]。然而，这种差异可能是由研究人群不同所致。评估CRBSI常见病原对于经验性的抗菌药物选择有重要意义。因为清除病原的治疗首先是进行抗菌治疗，必要时拔除使SBS患儿发生CRBSI的血管内导管。

综上，本研究采用回顾性分析方法发现，SBS 患儿CRBSI 的发生率为5.8/1000 导管日，肺炎克雷伯菌是SBS 患儿发生CRBSI 时分离到的最常见的病原体。但由于样本量的局限，尚未能确定回盲瓣缺失和较长PN 持续时间是CRBSI 的独立危险因素，后续希望能通过大样本的多中心研究来进一步证实。