房室交接区期前收缩致复杂心电图表现1 例

王琴 叶沈锋

患者男性，63 岁，胸闷、心悸1 周，外院检查提示高位室性期前收缩、二度房室传导阻滞，要求进一步检查于2020 年9 月22 日就诊。体检：呼吸13 次/min，血压135/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率70 次/min，律不齐，未闻及病理性杂音。24 h动态心电图检查初步诊断：窦性心律，心率64 次/min，偶发房性期前收缩，部分未顺传，房性心动过速1阵，频发房室交接区期前收缩14 322 次，部分呈间位性，间歇性一度房室传导阻滞、间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞，间歇性二度Ⅱ型房室传导阻滞，长RR间期325 次，最长2.3 s。审核患者动态心电图报告时发现“房性期前收缩未顺传”“间歇性一度房室传导阻滞”“间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞”及“间歇性二度Ⅱ型房室传导阻滞”均可能与交接区期前收缩存在一定关系，分析如下：

动态心电图（图1）可见两次提前出现的QRS-T波群，形态与窦性激动相似，其前后无相关P 波，其中一次呈间位性，动态心电图（图2）可见两次提前出现的QRS-T 波群，形态与窦性激动相似，其后可见逆行P 波（P-波），RP-间期分别为0.12 s、0.15 s，诊断为房室交接区期前收缩，部分呈间位性，部分逆传心房。

动态心电图（图3）可见3 次提前出现的异位P波（P’波）后无QRS 波群，为可疑的房性期前收缩未顺传，但对比图2，发现P’波形态与房室交接区期前收缩逆传的P-波一致，因此，综合考虑，未顺传的P’波并非房性期前收缩未顺传，而是由房室交接区期前收缩逆传心房产生，但由于出现顺传阻滞，并未产生QRS 波群，酷似房性期前收缩未顺传，见梯形图。

图1 患者的动态心电图片段（房室交接区期前收缩）

图2 患者的动态心电图片段（窦性心动过缓，房室交接区期前收缩）

图3 患者的动态心电图片段（房室交接区期前收缩伴顺传阻滞）

动态心电图（图4）为可疑的间歇性一度房室传导阻滞，箭头所指的心搏PR 间期突然显著延长，但其前后的搏动PR 间期均正常，不符合一般间歇性房室传导阻滞的特点，结合该病例存在频发房室交接区期前收缩，应考虑交接区期前收缩伴双向传导阻滞（隐匿性房室交接区期前收缩）导致的假性一度房室传导阻滞，隐匿性房室交接区期前收缩虽未逆传至心房，也未顺传至心室，但可在房室交接区产生一个新的不应期，使其后的窦性激动顺传过程中遇到其相对不应期而出现传导减慢，酷似间歇性一度房室传导阻滞，见梯形图。

动态心电图（图5）可见间歇性出现QRS 波群脱落，其余顺传的搏动PR 间期固定，为可疑的二度Ⅱ型房室传导阻滞，同样结合该病例存在频发房室交接区期前收缩并伴双向传导阻滞，应考虑房室交接区期前收缩伴双向传导阻滞导致的假性二度Ⅱ型房室传导阻滞，房室交接区期前收缩虽未逆传至心房，也未顺传至心室，但在房室交接区产生一个新的不应期，使随后的窦性激动顺传过程中遇到其有效不应期而出现传导中断，酷似间歇性二度Ⅱ型房室传导阻滞，见梯形图。

动态心电图（图6）可见1 次P 波后QRS 波群脱落，其前一次PR 间期轻度延长,为可疑的二度Ⅰ型房室传导阻滞，结合前几份图的分析，应考虑图中存在两次房室交接区期前收缩，均未逆传至心房，也未顺传至心室，但均产生新的不应期，其中一次使其后的窦性激动落在相对不应期而传导延缓，另一次使其后的窦性激动落在有效不应期而传导中断，酷似间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞，见梯形图。

图4 患者的动态心电图片段（假性一度房室传导阻滞）

图5 患者的动态心电图片段（假性二度Ⅱ型房室传导阻滞）

图6 患者的动态心电图片段（假性二度Ⅰ型房室传导阻滞）

讨论房室交接区期前收缩逆传心房可产生一次P-波，顺传心室可产生一次QRS 波群，根据其传导情况，可有多种心电图表现，典型显性房室交接区期前收缩的心电图特点为：提前出现的QRS-T 波群，形态多与窦性相同，可伴心室内差异性传导，P-波可出现在QRS 波群前、中或后，当P-波出现在QRS 波群之前时，PR 间期一般＜0.12 s，当P-波出现在QRS 波群之后时，RP 间期一般＜0.20 s[1-2]。当房室交接区期前收缩出现逆传阻滞时，无P-波，当房室交接区期前收缩出现顺传阻滞时，无QRS 波群，有时，房室交接区期前收缩可同时伴有逆传阻滞及顺传阻滞，称之为隐匿性房室交接区期前收缩，心电图上无直接表现，难以明确诊断，但该期前收缩可在房室交接区发生前向和（或）逆向隐匿性传导，而产生不应期，可使随后的窦性激动传导延缓或传导中段，前者造成假性间歇性一度房室传导阻滞，后者造成假性间歇性二度房室传导阻滞，据此可推测发生了隐匿性房室交接区期前收缩，如不仔细分析，容易造成误诊[2-6]。动态心电图中如发现间歇性一度房室传导阻滞、间歇性二度Ⅰ型房室传导阻滞及间歇性二度Ⅱ型房室传导阻滞，同时又存在频发显性房室交接区期前收缩时，应仔细鉴别是否为隐匿性房室交接区期前收缩所致的假性房室传导阻滞，因为房室交接区期前收缩与房室传导阻滞在治疗上完全不同,尤其是二度Ⅱ型房室传导阻滞，后者可能需要植入永久性起搏器[5]。

由于隐匿性房室交接区期前收缩在心电图上并无直接表现，只能根据其他心电图特点来推测，因此在诊断时，必须由频发显性房室交接区期前收缩来佐证。