二尖瓣病变合并三尖瓣轻度关闭不全患者二尖瓣置换术后三尖瓣返流加重的超声特点和临床意义

谢霆， 刘聪



·超声影像学·

二尖瓣病变合并三尖瓣轻度关闭不全患者二尖瓣置换术后三尖瓣返流加重的超声特点和临床意义

谢霆， 刘聪

目的：探讨二尖瓣病变合并三尖瓣轻度关闭不全(TR)患者在二尖瓣置换术后三尖瓣关闭不全加重的超声特点，为临床手术方式的制订提供依据。方法：回顾性分析130例二尖瓣病变合并三尖瓣轻度关闭不全患者二尖瓣置换术前及术后的临床和超声资料，术后随访时间为1～6年，平均(3.51±1.82)年。超声检查测量每例患者术前的左心室射血分数(LEVF)、右心房、右心室、左心房和左心室内径、肺动脉收缩期压力、三尖瓣瓣环直径和三尖瓣返流面积、以及术后三尖瓣返流面积，并相应的分为正常组和异常组，采用卡方检验分析上述指标与术后三尖瓣返流的关系。结果：超声检查显示在二尖瓣置换术后130例患者的二尖瓣功能均良好，但33例患者的三尖瓣返流量较术前明显增加，其中术前有左心功能下降者25例，右房增大27例，右室增大26例，左房增大15例，左室增大27例，肺动脉压增高27例，三尖瓣环扩大28例。卡方检验显示术前左心室内径与术后三尖瓣返流加重无显著相关性(P>0.05)，而其它指标与术后三尖瓣返流加重的相关性均有统计学意义(P<0.05)。结论：术前左心功能下降、右心室、右心房和左心房增大、肺动脉收缩期压力升高、三尖瓣瓣环增大可能是二尖瓣病变合并三尖瓣轻度关闭不全患者在二尖瓣置换术后出现三尖瓣返流加重的危险因素，术中有必要积极处理。

三尖瓣关闭不全； 二尖瓣置换术； 超声心动图； 心功能； 肺动脉高压

目前临床上对二尖瓣病变合并中重度三尖瓣关闭不全(tricuspid regurgitation，TR)的患者常规在二尖瓣置换的同时行三尖瓣成形术，但对于合并轻度TR的患者是否同期行三尖瓣成形术尚存在争议。二尖瓣置换术后右心室压力或容量负荷减轻，肺动脉压降至正常，TR减轻或消失，但有部分患者二尖瓣置换术后三尖瓣返流加重，本文试图分析探讨二尖瓣病变合并轻度TR患者在二尖瓣置换术后TR加重的超声特点，为临床手术方式的选择提供依据。

材料与方法

搜集本院2008年3月-2013年10月二尖瓣病变合并轻度TR患者行二尖瓣置换术的130例患者的术前和术后超声资料。其中男58例，女72例，年龄40～68岁，平均(53.17±5.93)岁。术前患者的病程为1周～20年。术后超声随访时间为1～6年，平均(3.51±1.82)年。

采用Hp Sonos 5500超声心动图仪，探头频率为1.5～3.0 MHz。患者取平卧位或左侧卧位，平静呼吸，常规获取心脏标准切面的二维图像，在心室长轴切面测量左心室舒张末期内径及左心房内径。应用二维超声观察三尖瓣瓣膜形态及运动情况，在心尖四腔心切面测量右心房和右心室内径及三尖瓣环内径，并应用彩色多普勒超声评估TR的程度。诊断标准：返流面积<8 cm2为轻度三尖瓣关闭不全，右房内径>40 mm判断为右房增大, 右房内径>25 mm判断为右室增大，左房内径>40 mm判断为左房增大，左室内径(长轴切面)>55 mm判断为左室增大。三尖瓣环直径>30 mm判断为瓣环扩大，右心室收缩压即肺动脉收缩压，左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)小于50为心功能异常。

使用SPSS 19.0统计分析软件。根据术后三尖瓣返流情况将130例患者分为加重组和未加重组，采用卡方分析比较两组患者术前心脏各相关参数的差异。以P<0.05 为差异有统计学意义。

结　果

130例患者二尖瓣置换术后二尖瓣功能良好，33例患者三尖瓣返流量加重(图1)，其中25例术前左心功能下降，27例右房增大，26例右室增大，27例左室增大，15例左房增大，27例肺动脉压增高，28例三尖瓣环扩大。其中卡方检验显示术后TR加重组中术前左心功能下降、右心室、右心房、左心房增大、肺动脉收缩期压力升高和三尖瓣环扩大的出现率与对照组比较差异有统计学意义，而两组间左心室增大的情况差异无统计学意义，详见表1。

表1　两组患者手术前后超声心动图检查结果　(例)

讨　论

二尖瓣病变伴三尖瓣关闭不全仍然是值得关注的临床问题，因为对于三尖瓣关闭不全的准确诊断、手术指征和手术方式等仍存在有待解决的问题及争议，一般认为，当TR为中度或中度以上时应在二尖瓣手术时同期考虑施行三尖瓣成形术，而对轻度TR则不予处理[1]。二尖瓣病变患者尤其是病史长的患者都合并有三尖瓣关闭不全，且主要继发于肺动脉高压，行二尖瓣置换术后肺动脉高压缓解，TR也应随之减轻或消失，但有报道称在二尖瓣置换术后的患者中仍有三分之一的患者TR加重，发展为中重度TR[2]。因此，在术前准确判断是否行三尖瓣治疗显得尤为重要。

本研究中130例患者在二尖瓣置换术后随访1～6年，出现三尖瓣返流加重33例，回顾性分析其术前心脏超声结果，发现其中大部分患者术前心功能下降，左心房、右心室、右心房增大，肺动脉收缩期压升高。这与Kin等[3]的研究结果基本一致。二尖瓣置换术后发生TR的机制较复杂：大部分TR为功能性的，二尖瓣病变导致左心房压力增加，进而引起肺动脉高压，右心室扩大、功能降低，三尖瓣瓣环扩大而导致TR，而在二尖瓣置换术后患者的肺动脉压力降低，TR减轻。但长期的肺动脉高压会导致右心室重构，最终导致心房、心室及三尖瓣瓣环扩大、乳头肌移位牵拉三尖瓣瓣叶，这些因素均可导致三尖瓣关闭不全[4]。通过施行二尖瓣置换手术的同时加做三尖瓣成形术将有助于这些患者术后右心房和右心室内径的缩小，使三尖瓣返流程度减轻甚至消失。此外，三尖瓣风湿性改变在TR的发生发展中也起到了重要作用：风湿性心脏病易累及二尖瓣导致瓣环扩大，同样三尖瓣瓣环也可有不同程度的受累，瓣环周围的心肌收缩性降低也是导致三尖瓣关闭不全的机制之一[5-6]，术中发现三尖瓣风湿性改变的程度可能较轻，通常可见瓣叶增厚、交界区融合、瓣叶活动僵硬，二尖瓣瓣膜置换术后，三尖瓣的风湿性改变持续存在并进展。最终导致三尖瓣关闭不全；再有，二尖瓣置换时选择瓣膜型号过大，可能会影响三尖瓣瓣环结构和瓣叶活动，导致三尖瓣关闭不全。

目前已认识到三尖瓣瓣环的扩张可能是导致继发性TR的独立因素，因为其不受前、后负荷等因素的影响，测量值也较为稳定。外科处理二尖瓣病变仅仅能降低后负荷，但并不能解决三尖瓣环扩张或改善前负荷及右心功能[7]。本研究结果与文献报道基本一致，术前合并三尖瓣瓣环扩的患者术后三尖瓣返流加重的比例明显高于无三尖瓣瓣环扩大者。

此外，本研究中发现左室增大并非术后三尖瓣返流增重的危险因素，这可能与二尖瓣狭窄患者术前多有长期的左心室偏小，而二尖瓣关闭不全患者虽然导致左心室急剧增大，但病程短，瓣膜置换术后通常能够回缩，最终保持正常的左室大小而并不影响右室的结构。

总之，二尖瓣病变合并三尖瓣轻度关闭不全患者二尖瓣置换术后三尖瓣返流加重与患者术前左心房、右心室和右心房增大、肺动脉压升高、三尖瓣瓣环增大有关。故笔者认为对术前超声显示右心房、右心室及左心房增大、肺动脉高压和三尖瓣瓣环扩大的患者，应考虑在行二尖瓣置换术时同步行三尖瓣治疗，而对于术前无上述指标异常的患者，可考虑手术中暂不处理三尖瓣，可采用随访观察的方法。

[1]Katsi V,Raftopoulos L,Aggeli C,et al.Tricuspid regurgitation after successful mitral valve surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,15(1):102-108.

[2]肖锡俊，袁宏声，唐红,等．二尖瓣置换术后三尖瓣返流的逆转、残留或加重[J].中国胸心血管外科临床杂志,2006,13(5):307-310．

[3]Kin HK,Kim YJ,Park JS,et al.Determinant of the severity of functional tricuspid regurgitation[J]．Am J Cardiol,2006,98(2):236-242．

[4]Kwak JJ,Kim YJ,Kim MK,et al.Development oftricuspid regurgitation late after left-sided valve surgery：a sinscenter experience with long-term echocardiographic examinations[J].Am Heart J,2008,155(4):732-737．

[5]Simon R．Size and motion of the tricuspid annulus[J].Cireulation,1983,67(3):709-715．

[6]Boyaci A,Gokce V,Topaloglu S,et al.Outcome of significant functional tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement for predominant rheumatic mitral stenosis[J].Angiology,2007,58(3):336-342.

[7]Dreyfus G，Corbi PJ，John CKM，et al．Secondary TR or dilatation 1 which should be the criteria for surgical repair[J].Ann Thorae Surg,2005,179(1):1127-1132．

Ultrasonographic characteristics and clinical significance of increased extent of tricuspid regurgitation after mitral valve replacement in patients with mitral valve disease and mild tricuspid regurgitation

XIE Ting,LIU Cong.Department of Cardiac Surgery,Hainan Provincial Hospital,Haikou 570311,China

Objective:To explore the ultrasonographic characteristics of the tricuspid regurgitation after replacement of mitral valve in patients with mitral valve disease and mild tricuspid regurgitation,thus to provide envidence for individual operation plan.Methods:Pre- and post-operative clinical and ultrasonographic data of 130 patients with mitral valve disease and mild tricuspid regurgitation were analyzed retrospectively,postoperative follow-up time was 1～6 years with means of (3.51±1.82) yrs.The ultrasonographic characteristics of each patient including preoperative indexes of left ventricular ejection fraction (LVEF),dimension of left atrium (LAD),right atrium (RAD),right ventricle (RVD) and left ventricle (LVD),pulmonary artery systolic pressure (PASP),tricuspid annulus diameter (TAD) and tricuspid regurgitation area (TRA),and postoperative index of TRA were obtained,and the patients were divided into normal group or abnormal group according to each of the indexes respectively.Correlation of each index with postoperative TRA was analyzed respectively using chi square test.Results:After mitral valve replacement,ultrasound examination showed that mitral valve function was good in all patients,but postoperative TRA increased in 33 cases,of which decreased LVEF was found in 25 cases,increased RAD,RVD,LVD,LAD,PASP and TAD was found in 27,26,27,15,27 and 28 cases respectively.The results of chi-square test showed that no statistic correlation was found between preoperative LVD and postoperative TRA (P>0.05),but statistic correlation was found between the other indexes and postoperative TRA (P<0.05).Conclusion:Decreased left ventricle function,enlargement of right ventricle,right atrium and left atrium,increased pulmonary artery systolic pressure and tricuspid annulus diameter may be risk factors of aggravated tricuspid regurgitation after mitral valve replacement in patients with mitral valve disease and mild tricuspid regurgitation,which should be considered in preoperative plan.

Tricuspid regurgitation； Mitral valve replacement； Echocardiography； Cardiac function； Pulmonary hypertension

570311海口，海南省人民医院心外科(谢霆)；430022武汉，华中科技大学附属协和医院超声科(刘聪)

谢霆(1983-)，男，湖北鄂州人，博士，主治医师，主要从事心脏外科学诊疗工作。

刘聪，E-mail：daisy196@126.com

海南省自然科学基金(814306)；海南省卫生厅资助课题(琼卫2012-07)

R445.1； R541.2

A

1000-0313(2016)08-0786-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2016.08.026

2015-12-15

2016-02-15)