神经内镜手术治疗脑室内出血合并脑积水的方法与技巧*

姚俊岭

巨野县人民医院，山东 菏泽 274900

在临床上，脑室内出血因发病部位特殊，一般而言会严重影响脑脊液的循环，从而引发脑积水症状[1]。对于合并脑积水的脑室内出血患者，目前临床采取的治疗方法主要包括分流术、显微外科手术等[2]。近几年，随着神经内镜设备的快速发展，临床上广泛应用神经内镜手术治疗脑室内出血并脑积水患者，其可重新建立脑脊液循环，解除梗阻，抑制出血，从而改善患者病情和预后[3]。本研究选取2017年1月—2019年1月脑室内出血合并脑积水患者50例分析了脑室内出血合并脑积水应用神经内镜手术治疗的方法与技巧。

1 资料与方法

1.1临床资料

于2017年1月—2019年1月，选取脑室内出血合并脑积水患者50例，按照随机数字表法随机分为试验组与控制组各25例。统计基础资料：试验组年龄值为5～50岁，平均(22.5±10.6)岁；性别比例男∶女为14∶11；出血直径(2.2±0.6)cm；病变部位：第三脑室9例，侧脑室13例，脑室内多发3例。控制组年龄为5～50岁，平均(23.4±11.2)岁；性别比例男∶女为12∶13；出血直径(2.1±0.8)cm；病变部位：第三脑室8例，侧脑室12例，脑室内多发5例。各组基础资料经临床统计学检验，结果P值>0.05，具有可比性。入选及排除条件[4]：均符合脑室内出血的相关诊断症状；均合并脑积水症状；均经头部MRI确诊；均知晓本次试验，且自愿参与。排除合并麻醉禁忌证者、手术禁忌证者、精神疾病者、依从性较差者、临床资料不全者。本研究经医院伦理委员会批准进行。

1.2方法

采用显微外科手术治疗控制组，在正确手术位置上采用头架将患者头颅固定，术中注意患者不能移动。将颅板、颅骨棘、嵴等适当磨平和切除，根据手术显露要求，获取足够的手术空间，确保视野良好，若手术在脑池、颅底等附近，则需将邻近脑结构与脑池解剖位置的关系予以仔细观察，将脑池根据具体要求开放，对脑池内所含血管、神经的走行方向、解剖位置予以仔细辨别，在三脑室后部、颅底动脉环区、海绵窦内等手术，需对神经和血管的解剖位置予以仔细辨别，注意分离血管和神经时动作轻柔，耐心止血等。松解和减压后，需采用衬垫保护，避免附近组织出现粘连。注意吻合血管保持两端管径一致，断端整齐，且长度足够。结束吻合后，观察有无渗漏、血流畅通与否、有无扭曲进行观察。在对两端束模和外膜神经进行吻合时，注意准确对位；吻合处理混合神经时，需注意不能混淆运动支和感觉支等；在无张力状态下进行缝合时，需注意对神经营养血管加以保护，以避免造成损伤。注意采用垫片保护分离和吻合后的颅内神经，注意采用垫片、附近肌膜、筋膜等保护吻合后的周围神经，在松弛、功能位置上固定四肢，注意采用γ刀或X刀处理小块残余出血。

采用神经内镜手术治疗控制组，指导患者取仰卧位，行全身麻醉，采用外径为4.2 mm的德国蛇牌单通道硬质内镜，包括30°镜、0°镜、神经导航系统等。术中促使患者头部微微前倾，采用Mayfiald头架对患者头部加以固定。根据脑积水梗阻部位、脑出血位置等，采用神经导航确定骨窗位置。一般在额-侧脑室设定入路位置，在中线旁1 cm、2.5～3.0 cm、冠状缝隙前等处开一U型切口，小骨窗直径2～3 cm。对侧脑室在内镜导航指引下完成穿刺，首先观察第三脑室、侧脑室的解剖标志，涉及穹隆、丘纹静脉，在内镜导航指引下找出出血以及供血动脉，对出血表面及其供血动脉采用双极电凝等电灼，行双极电凝分离、单极切割，以出血与正常脑组织之间的解剖间隙为界面，最大程度的减少副损伤和出血。在内镜下待完全切除后进行仔细观察，并充分冲洗脑室，彻底止血，置换脑脊液，以出血等彻底止住，并有效预防再次梗阻。可对患者在必要时实施第三脑室底、透明隔等造瘘术治疗，造瘘时采用3F球囊导管扩张，将基底池在三脑室底造瘘时充分打开，以有效保证造瘘口通畅。最后退出内镜，采用明胶海绵对穿刺通道充填止血，并对帽状腱膜层、硬脑膜等严密缝合，以对皮下积液加以预防。

1.3观察指标

比较两个组别总有效率(评估依据[5]：患者术后各症状基本消失或显著改善，无严重并发症、无复发为显效；患者各症状有所改善，出现轻微并发症、无复发为有效；未达到前两项要求为无效)、术后并发症率(观察记录一过性精神症状、皮下积液、发热等发生率)、生活质量(通过SF-36量表做出评估，分为社会、情绪、躯体、生理等功能，各项均为100分满分，分值越高越好)及复发率。

1.4统计学方法

2 结 果

2.1两个组别总有效率对比

表1显示，两个组别总有效率对比发现试验组92.0%高于控制组68.0%(P<0.05)，有统计学意义。

表1 两个组别总有效率观察对比[n(%)]

2.2两组患者术后并发症发生率对比

下表2显示，两个组别术后并发症率对比发现试验组12.0%低于控制组36.0%(P<0.05)，有统计学意义。

表2 两组患者术后并发症发生率对比[n(%)]

2.3两个组别生活质量观察对比

下表3显示，两个组别各项生活质量对比发现，试验组优于控制组(P<0.05)，有统计学意义。

表3 两个组别生活质量观察对比分)

2.4两个组别复发率观察对比

观察两组患者显效、有效病例发现，控制组显效和有效共计17例患者中，出现5例复发，试验组显效和有效共计22例患者中，出现1例复发，两个组别复发率对比发现，试验组4.55 %低于控制组29.41%，差异有统计学意义(χ2=4.555，P=0.033<0.05)。

3 讨 论

神经内镜手术其优势在于术中可获取清晰图像，几乎不会牵拉脑组织，可减少损伤，促进术后恢复。采用神经内镜手术治疗脑室内出血合并脑积水患者的过程中，还可配合造瘘术，将深部出血有效切除，还能重建符合解剖学、生理学的脑脊液循环，并解除非交通性脑积水等[6]。由于部分患者存在解剖结构变异，如第三脑室底增厚、透明隔破损、脉络丛萎缩等，所以术中极易因方向迷失而损伤其他重要组织。采用神经内镜实施手术时，可确保操作空间足够，并能促使脑脊液循环有效建立。在实施硬质内镜手术的过程中，还可对第三脑室底、室间孔、脑室出血等位置予以兼顾，可适当扩大切除范围，从而有效切除出血。与显微外科手术相比，神经内镜手术的优势在于解除脑积水的效果较好，且侵袭性较小，所以可极大地降低疾病复发率和术后并发症率[7]。本研究中，两个组别总有效率、术后并发症率、各项生活质量、复发率对比发现试验组低于控制组(P<0.05)，有统计学意义。该结果与宁宇[8]的文献报道较为接近，即神经内镜组复发率4.55%、并发症率12.00%，而显微外科组复发率29.41%、并发症率36.00%，二者对比发现神经内镜组更优(P<0.05)；而在KPS(生活质量)评分上，术后神经内镜组在社会、情绪、躯体、生理方面的KPS评分均显著高于显微外科组，二者对比发现，神经内镜组更优(P<0.05)。可见，脑室内出血合并脑积水应用神经内镜手术治疗具有显著优势和价值。

综上所述，脑室内出血合并脑积水应用神经内镜手术治疗的效果显著，既可有效改善患者病情，减少术后并发症和复发率，还能改善患者生活质量，值得推广研究。