心肌内出血：可导致严重微循环障碍

急性心肌梗死患者（心梗）接受急诊冠脉介入治疗（PCI）后，半数以上患者远端冠状动脉微循环未得到有效恢复，进而增加不良预后风险。而心肌内出血是心肌微循环障碍最严重的类型，并可维持数月，严重时可发生心肌内血肿，甚至心肌穿孔。

很多研究显示，无心肌再灌注治疗，就无心肌内出血发生。近期有研究发现，心肌内出血可扩大心梗面积，是心梗面积的重要决定因素，使再灌注治疗的效果大打折扣。心肌内出血，主要是因为微血管结构及功能完整性遭到破坏，导致红细胞外渗至血管外组织间质区域。心肌内出血在一定程度上反映心肌缺血-再灌注损伤程度，影响了患者的心功能和预后。

心脏磁共振成像被认为是无创诊断技术手段诊断心肌内出血的“金标准”。常用的T1、T2及T2*等扫描序列均可用于诊断IMH，但不同序列在心肌梗死后不同阶段中敏感性略有差异，目前认为T2*序列受其他因素影响较小，更适合用于诊断IMH。

目前研究发现，心肌内出血可在介入后4～12 h 后发生，在1周时达到高峰，动物模型与磁共振扫描结果均得出一致结果。心梗后PCI后心肌内出血的危险因素，包括冠脉闭塞时间、前壁心梗、高血糖、吸烟、围术期应用血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等。动物实验显示，冠脉闭塞时间≥45 min后再灌注治疗，心肌内出血较为明显，而闭塞时间＜30 min时未发现心肌内出血。

对于预防心梗PCI后心肌内出血，基础实验研究显示，积极预防细胞缺血后炎症反应、保护冠脉微血管、治疗冠脉微循环功能障碍，或改变再灌注治疗的方法有一定作用。

此外，还有些治疗策略尚需大规模临床试验进一步证实，比如延迟支架置入、STEMI患者早期静脉注射美托洛尔、应用APT102、直接PCI前或再灌注开始时应用阻止线粒体通透性转换孔开放的药物、靶血管远端缺血预处理等。作者认为，应提倡在疾病的不同阶段使用有针对性的个体优化方案，并对高危患者进行靶向治疗。另外，EURO-ICE研究正试图通过向冠脉内注入冷盐水，使缺血-再灌注区域降温，进行心肌保护。