中耳淋巴上皮瘤样癌一例

邬慧倩，李志娟，卞丽娟

作者单位：中山大学孙逸仙纪念医院病理科，广州510120

1 病例摘要

患者男性，32 岁，无明显诱因出现左耳流脓2年，呈血性，量不多，伴左耳闷塞感，听力下降及低调嗡嗡样耳鸣2年余。2017-06-06 就诊，查体见左鼓膜上部及外耳道边缘见肿物，下部边缘性穿孔，鼓室内脓痂堆积。血清学EB 病毒IgA 抗体弱阳性。CT 诊断：左侧中耳-外耳道软组织肿块影，符合恶性肿瘤。行肿瘤切除术，术中见肿物堵塞鼓窦，包绕听骨链、镫骨底板、圆窗，取出锤听骨、切除镫骨底板完整切除肿物。病理检查：灰黄灰褐色碎组织共2.3 cm×1 cm×1 cm，其中一块组织1.6 m×1.5 cm×0.9 cm，切面见囊腔，大小约0.8 m×0.3 cm×0.2 cm。镜下所见：组织中见较多异型细胞呈巢状生长，细胞胞浆轮廓不清，嗜伊红染色，细胞核大，呈空泡状，核仁明显，核分裂像易见，周围伴有致密的淋巴细胞、浆细胞浸润。免疫组化结果：癌巢显示CK、CK5/6、P63、P40 均为阳性，Ki67增值指数约40%，CK7 阴性，周围浸润的淋巴细胞CD3 和CD20 阳性；原位杂交结果：EBER 阳性。病理诊断：（左中耳）淋巴上皮瘤样癌。

术后一月行放疗一次，放疗剂量60 Gy/30 f，同时行化疗一次，方案：多西他赛+顺铂，随访两年，未见复发转移。

2 讨 论

淋巴上皮瘤样癌是一组与鼻咽未分化型非角化性癌具有相似的组织学特征的疾病，形态学表现为肿瘤细胞由聚集成团的上皮样细胞组成，细胞呈合胞体样，胞浆中等量，嗜伊红染色或浅染，具有大的空状核以及显著的嗜酸性核仁，呈分叶状、巢状或条索状排列，核分裂像常见。肿瘤周围及病变内有大量的成熟小淋巴细胞、浆细胞浸润，包括T 和B 淋巴细胞，且常常缺乏促结缔组织反应性间质［1，9］。

发生在中耳的肿瘤十分少见，仅占头颈部肿瘤的0.2%，发生在中耳的恶性肿瘤多数是鳞状细胞癌，而原发中耳的淋巴上皮瘤样癌更为罕见，总共报道了不足10 例［1-3］。所有报道的病例都是发生在成人，发病年龄介于30～56 岁之间，且均与EBV 相关［3］。EBV 与鼻咽癌之间的关系已经得到证实，因此，在鼻咽癌的检查中，血清EBV 定量是一项常规检查［2］。鼻咽外与EBV 相关的癌尽管相当少见，但在不同的解剖部位也有报道，如涎腺、鼻和鼻旁窦、扁桃体、泪腺、胸腺、肺、胃以及胆道［4，6-8，10］。EBV 与中耳淋巴上皮瘤样癌的关系尚不清楚，本例通过原位杂交染色证实与EBV相关，预示着EBV感染可能在中耳淋巴上皮瘤样癌的发生上起着关键的作用，由于病例数少，本病与EBV 的关系有待进一步研究。在就诊前，患者通常会出现中耳炎、耳闷塞感、耳痛、不同程度的听力下降等症状，这些症状往往会掩盖了肿瘤的存在。因此，当患者出现以上症状的时候，需要警惕肿瘤的可能，以免延误治疗［3，4］。

中耳淋巴上皮瘤样癌需与以下疾病鉴别：①转移性鼻咽癌：鼻咽未分化型癌组织学形态及免疫表型与中耳淋巴上皮瘤样癌相似，但鼻咽癌转移有鼻咽癌病史，鼻咽镜、CT 或MR 扫描可发现原发灶，或是通过鼻咽粘膜活检证实鼻咽癌的存在，因此在诊断中耳原发的淋巴上皮瘤样癌之前必须运用上述手段排除鼻咽癌转移的可能。本例MR检查鼻咽部位未见占位。②淋巴瘤：淋巴上皮瘤样癌癌巢周围伴有大量的淋巴细胞浸润，当肿瘤细胞巢小而分散时，需与淋巴瘤，尤其是霍奇金淋巴瘤鉴别：淋巴瘤弥漫表达B 细胞或者T 细胞标志物，霍奇金淋巴瘤大细胞表达CD30，不表达上皮细胞标志物；淋巴上皮瘤样癌周围淋巴细胞表达B 细胞T 细胞标志物的同时，癌细胞表达上皮标志物［5］。③恶性黑色素瘤：恶性黑色素瘤S100、Melan-A、HMB45 及MITF 标志物阳性，不表达上皮标志物，而淋巴上皮瘤样癌强表达上皮标志物［3］。以上的鉴别诊断尤为重要，一旦误诊为其他肿瘤，则治疗方式完全不一样。

图1 CT 骨窗（左）及CT 增强（右）显示左侧中耳及乳突可见软组织密度影充填，听小骨及鼓室壁未见骨质破坏

图2 MR 增强显示左侧中耳内软组织肿块影

图3 中耳淋巴上皮瘤样癌，肿瘤细胞呈巢状生长，周围伴有致密的淋巴细胞浆细胞浸HE×100；图4 肿瘤细胞呈合胞体状，胞浆嗜伊红染色，细胞核大，呈空泡状，核仁明显HE×400；图5 肿瘤细胞CK 呈强阳性表达EnVision 二步法×100；图6 肿瘤细胞EBER 原位杂交强阳性×100

由于病例数少，目前对于中耳原发的淋巴上皮瘤样癌的最佳治疗方案仍未明确，鉴于大多数EBV 相关的淋巴上皮瘤样癌，如鼻咽癌，对放疗尤其敏感，因此通过外科手术切除病灶以及术后放疗是目前被认可的治疗手段［3，6］。中耳淋巴上皮瘤样癌的预后总体相对较好，所有报道的病例均未证实有淋巴结转移和远处转移的情况，其中仅一例患者在确诊29 个月 后 由 于 疾 病 进 展 而 死 亡［1，4］。本例患者术后行放疗＋化疗（多西他赛+顺铂）一次，随访两年，未见淋巴结转移及复发。