《围手术期术后胃肠动力评价规范》的临床应用研究

陈志强，曹立幸，秦有，蒋志，陈其城，甘华婵

胃肠动力恢复是围手术期术后快速康复的关键环节［1］。围手术期术后胃肠功能障碍（Postoperative Gastrointestinal Disorder）是术后胃肠道功能未能尽早恢复带来的一系列症状和体征的统称。几乎所有中等及以上手术（尤其是腹部手术）、麻醉、液体负荷、止痛药物、炎症等都会使术后胃肠功能产生不同程度的影响［2］。一般情况下，腹部术后小肠需要12～24 小时才恢复蠕动，胃动力恢复时间为24～48 小时，而结肠则需3～5 天，即整个胃肠道的运动在术后3～5 天才能恢复［3］。凡超过此时间胃肠功能未恢复及其带来的一系列的症状体征则称之为围手术期术后胃肠功能障碍。是外科术后最常见的并发症，发生率为47.4%，远超过感染等其他病症。胃肠功能障碍常见临床表现为腹胀腹痛、纳差、恶心，严重将引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，肠粘连，吻合口瘘，肠道菌群失调和营养障碍，从而增加死亡率及住院费用。这是国际上研究热点领域之一［4］。然而目前行业内缺乏科学规范的围手术期术后胃肠动力评价标准，现有的评价指标零散而不规范［5］。广东省中医院围手术期中医药应用研究团队通过系统的文献研究、专家共识等方法，制订了“围手术期术后胃肠动力评价规范”（广东省地方标准（DB44/T 1581-2015）），2015年由广东省质监局发布实施。内容见附件。本研究应用临床研究方法，对本评价规范进行临床应用评价。

1 研究方法

1.1 研究对象

选取2015年8月～2017年6月广东省中医院妇科收治的腹腔镜下良性病变全子宫切除术术后患者。纳入标准：①妇科腹腔镜下良性病变全子宫切除术后患者；②年龄在40～75 岁之间；③手术时间1.0～5.0 小时者；④麻醉时间1.5～5.5 小时者；⑤知情同意者。

1.3 研究设计

应用前瞻性研究设计，运用临床研究的方法，对该评价规范的反应度进行考评，以评价其科学性和适用性。

1.4 统计方法

所有数据均使用Epidata 3.0 进行录入，建立数据库，采用SPSS 20.0 进行计相关指标统计分析。

2 结 果

2.1 一般资料分析

2.1.1 年龄 纳入调查的患者年龄为40～67 岁，其中45～49 岁年龄段为主，共97 人，占48.5%。（详见表1）。

2.1.2 基础病及手术史 200 例患者中共有36 例伴有各类基础病，其中4 例为胃肠道疾病，占总数的2%。200 例患者中共有61 例患者既往有各类手术史，其中涉及盆腹腔的手术有49 例，占总数的24.5%。

表1 研究对象的年龄分布情况

2.1.3 麻醉、手术时间、术后排气、排便时间 患者术中麻醉时长最长为5.25 小时，最短为1.25 小时；手术操作时长为5.0 小时，最短为1.0 小时；术后最长排气时间（麻醉结束到术后第一次排气时间，下同）为59.50 小时，术后最短排气时间为12.03 小时；术后最长排便时间为98.83 小时，术后最短排便为19.67 小时。（详见表2）

表2 麻醉、手术、术后排气排便时间（h）

2.1.4 术后住院时间 患者术后住院时间天数最短为3 天，最长为14 天；术后住院时间以5、6 天为主，分别占总数的25.5%、30.5%；术后住院时间≤7天的患者占总数的87%。

2.1.5 术后肠鸣音、排气、排便指标与量表总评分分级之间的对比 分别用术后排气情况、术后排便情况、术后肠鸣音恢复情况三个传统的指标与本量表总评分分级进行对比。表3 可看出术后第一天尚未排气的患者有29 人，量表的评分分级为“一般”的有14 人、“差”的有15 人，提示术后第一天尚未恢复排气的部分患者需要临床干预；术后第一天排气的有171 人，其中有159 人恢复“良好”，提示该部分患者无论术后是否排便均暂不需干预，可暂观察；术后第二天所有纳入观察的患者均已排气，有199 人量表分级为“良好”，提示该部分患者无论有无排便均不需要临床干预，仅有1 人评分为“一般”，其他均恢复“良好”，提示仅1 人需视情况给予适当的干预促进胃肠动力恢复。表4 中可看出术后已排便患者量表评分分级均为“良好”，提示术后排便的患者可认为胃肠功能恢复良好，术后第三天仍有2 人尚未排便，但量表分级均为“良好”，提示这2 人也不需要临床干预，所有患者均于术后4 天内排便。表5 中可看出术后第一天肠鸣音恢复正常的有97 人，其中9 人量表分级为“一般”，提示该部分患者需视情况给予适当的干预促进胃肠动力恢复，其中3 人量表分级为“差”，提示少数术后患者虽肠鸣音恢复正常，仍需要给予一定的干预促进术后胃肠动力恢复。

表3 术后排气情况与量表评分分级对比

表4 术后排便情况与量表总评分分级对比

表5 术后肠鸣音恢复情况与量表总评分分级对比

结果显示应用围手术期术后胃肠动力评价规范，可较好地对腹部术后胃肠功能恢复情况进行临床客观评价。数据显示，该标准评价结果与应用术后排气、排便时间相一致，同时，能够科学评价出患者术后早期胃肠动力恢复综合情况，不仅包括术后肛门排气、排便、肠鸣音恢复正常时间的客观指标，还包含了恶心、呕吐、腹胀痛等主观指标恢复情况。因此，所反映的胃肠动力恢复情况更加综合和全面。

3 讨 论

3.1 围手术期术后胃肠动力评价规范建立的科学性及意义

规范标准是指“为了在一定的范围内获得最佳秩序，经协商一致制定并由公认机构批准，共同使用的和重复使用的一种规范性文件”［6］。围手术期术后胃肠功能障碍是术后胃肠道功能未能尽早恢复带来的一系列症状和体征的统称。几乎所有中等及以上手术（尤其是腹部手术）和麻醉都会使术后胃肠功能产生不同程度的影响［7］。胃肠功能障碍常见临床表现为腹胀腹痛、纳差、恶心，严重将引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，肠粘连，吻合口瘘，肠道菌群失调和营养障碍，增加死亡率及住院费用。目前对于术后胃肠功能的研究国际上的热点领域之一。

现代医学重视术后胃肠功能恢复，相关新药研发正在进行［8］。中医药促进术后胃肠功能恢复具有较好的疗效与安全性，值得深入系统开展研究。无论从现代医学还是中医学角度，围手术期胃肠动力研究均是重要的研究课题，而胃肠动力是胃肠功能恢复的基础［9］，科学建立术后胃肠动力评价标准将为术后胃肠功能相关临床、研究等工作提供科学评价的工具，是开展相关工作的基础。

围手术期术后胃肠动力评价规范的制订也遵循这一过程，首先界定围手术期术后胃肠动力的概念，其后查阅大量涉及术后胃肠动力评价指标的中西医文献，指标通过提取后录入数据库，获得初步的症状体征指标，成立研究小组进行组内讨论后初步形成量表，前后经过八轮全国范围的围手术期专家筛选和确认。并通过小样本临床研究证实围手术期术后胃肠动力评价规范具备基本的临床适用性。

3.2 围手术期术后胃肠动力评价规范的可行性分析

量表的质量高低直接影响着被调查者的依从性及研究的结果。一般认为，量表过大，测试时间过长，被调查者在冗长的答题中失去耐性，依从性便下降，导致测试结果的粗糙，不能反应临床实际问题［10］。本研究中，量表调查的形式为妇科临床医师对术后住院期间的患者进行调查的形式，可与每日查房同时进行，调查者及调查对象的依从性好，填表的质量可控性及回收率高。量表具有精简、语言通俗易懂的特点，答题消耗的平均时间为95.49 秒，在临床实践中并不会过多占用调查员及调查对象的时间。以上优点均说明本量表的可行性良好。

3.3 围手术期术后胃肠动力评价规范对临床的指导意义

术后首次肛门排气、排便时间、肠鸣音恢复时间这些客观的指标仍是主要的评价指标，而忽略患者的主观感受。本评价规范在客观指标的基础上加入腹胀痛情况、恶心呕吐情况以综合评价患者术后胃肠功能恢复情况。根据量表，一般地，妇科良性肿瘤腹部微创手术术后患者术后第二天均可自主恢复肛门排气，术后第一天尚未恢复肛门排气的大部分患者不需要临床干预，仅部分患者需要临床干预，临床上可给予中医综合治疗，如温敷腹部、针灸、中药汤剂口服等。因此术后第一天暂未恢复肛门排气的患者，若临床上肠鸣音存在或正常，且未出现恶心呕吐及腹胀痛等不适，可暂予观察，应避免过度干预，以免给患者造成心理负担及增加住院医疗费用。妇科良性肿瘤腹部微创术后最长恢复排便时间为术后第4 天，但所有患者均于术后第3 天量表评分达到“良好”状态，因此对于术后3 天仍未恢复排便的患者，若肛门排气正常，肠鸣音正常，无伴腹胀痛、恶心呕吐等不适，也可认为患者胃肠功能基本恢复。在肠鸣音对妇科腹部术后患者胃肠功能恢复的判断中，大部分患者的肠鸣音恢复正常则提示胃肠功能恢复良好，但个别患者量表分级仍为“差”，提示患者临床上可能仍存在腹胀、恶心等不适，该部分患者仍需要适当的干预。以上结果提示临床医师管理术后患者时，应该结合患者的主观症状（如是否腹胀痛、是否恶心呕吐）以及客观症状（肛门是否已排气、排便，肠鸣音是否已恢复）综合判断患者术后胃肠功能恢复情况，对于临床上评分较低的患者给予适当的早期干预措施，减轻患者围手术期的痛苦，提高舒适度；对于临床上虽暂未排气排便，但总体评分为“良好”的患者予期待观察，避免过度医疗，减少医疗费用的支出。《围手术期术后胃肠动力评价规范》很好地把各个指标结合起来，对临床有很好的指导意义。

3.4 不足与展望

本研究重点针对妇科腹腔镜下良性病变的全子宫切除术后的患者进行初步的考评，同时骨科的研究结果也已经统计完成，但未在本研究中呈现，外科的研究结果即将完成。后续的研究将进一步增加研究单位，扩大样本量，选取多种术式术后的患者，进行多中心、多地区取样，进一步考察量表的信效度和普适性。通过前期研究的实施取得了一定的经验。后续我们将开展胃肠动力检查［11，12］、胃肠激素［13］等实验室检查评价规范标准的制定研究，提供围手术期胃肠动力的实验室评价客观数据，进一步形成相应的客观评价标准，为推动围手术期领域的临床和研究工作规范化提供基础。