营养灌肠联合生物反馈治疗改道性结肠炎效果的研究

钟翠娜，欧阳满照，陈玲，许锦欢，邓秀芬，岑泳莹，胡惠玲，李桢

各类腹部外伤、消化道穿孔患者以及每年增加的直肠癌患者［1］，在实施这类手术时，保护性的回肠造口手术患者越来越多［2］。该类患者术后常常会出现腹痛、排粘液便、里急后重、以及便血、吻合口狭窄等症状，这种这种旷置肠管的非特异性炎症被称为改道性结肠炎（diversion colitis，DC）［1］。据国外研究DC 的发生率高达70%～100%［3］，国内研究发现保护性造口肠镜下粘膜红斑肿胀率高达93.3%［4］。随着时间的延长DC 的情况也将越来越严重，远端肠管甚至废用性萎缩［5，6］。DC 的发生同时导致患者回纳术后排便次数增多、排粘液便、腹痛［7-10］。如何解决保护性回肠造口回纳术后DC及排便异常问题，我院胃肠外科采用营养灌肠联合生物反馈的方法，为DC 的治疗提供理论和实验依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2019年1月我院收治的保护性回肠造口患者96 例。纳入标准：结直肠癌、外伤、消化道穿孔等情况行保护性回肠襻式造口患者。

年龄大于18 岁；患者依从性好，术后能够耐受肠镜检查。排除标准：克罗恩病、溃疡性结肠炎，放射性肠炎患者。三组资料在年龄、性别、术后肠镜检查时间、造口回纳时间，三组患者基本资料无统计学差异。详见表1。

表1 三组患者基线分析

1.2 方法

将三组患者随机分为试验组1、试验组2 和对照组，其中每组患者均为32 例。试验组1 采用营养灌肠加生物反馈训练，试验组2 采用生物反馈训练，对照组使用常规的护理宣教。营养灌肠采用华瑞制药有限公司生产的肠内营养制剂（瑞能）加上海信谊药厂生产的双歧杆菌三联活菌胶囊（培菲康）灌肠。造口术后两周开始，初始阶段使用50 mL 瑞能加2 粒培菲康胶囊内的粉末，随着患者的适应程度逐渐增加，逐渐加量至瑞能200 mL加培菲康8 粒，Qd，从远端造口向旷置肠管灌肠。为了减轻病人负担，课题组通过多次摸索，找到了一个适合患者回家自行营养灌肠的方法，造口治疗师教会患者有效营养灌肠方法，患者回家后自行每日营养灌肠，无需每日回院灌肠。生物反馈训练采用南京伟思公司生产的Myotrac 生物反馈治疗仪，训练模块设置为：肌电触发刺激和低频脉冲电刺激两种，设置电流参数（0～70 mV）为患者自我感觉酸麻感为宜，每种训练每次15 分钟，共30 min，每天一次，10 次一个疗程。术后两周开始训练，做一个疗程休息10 天，共四个疗程。治疗前及四个疗程结束后均行肛直肠肌电测量评估。治疗前向患者讲解生物反馈治疗方法，并指导患者如何进行盆底肌肉收缩和放松，反复训练形成一个条件反射，并要求患者在治疗期间回家后继续训练同样的动作，每次3 分钟，每天5 次。

1.3 评价指标

比较造口术后三个月患者肠镜下的表现肠粘膜有无红斑肿胀、糜烂溃疡、炎性息肉等表现，统计回纳术后一周患者腹痛、粘液便、排便次数这些临床表现。比较治疗前后两组患者盆底肌力的变化各组静息阶段、快肌评估阶段、10 秒慢肌阶段测量值。

1.4 统计学方法

用SPSS 17.0 统计软件，计数资料采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示采用方差分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组资料术后三个月肠镜下结果比较

可以发现，三组资料两两比较均有统计学意义，试验组1 肠镜下红斑肿胀、溃疡、息肉改变明显低于试验组2 和对照组，试验组2 低于对照组。说明营养灌肠联合生物反馈治疗效果优于生物反馈治疗组和常规治疗组。生物反馈治疗组优于常规治疗组。详见表2。

表2 三组患者术后三个月远端肠管肠镜下结果比较［n（%）］

2.2 三组资料造口回纳术后一周临床表现

三组资料两两比较均有统计学意义。试验组1 效果最好患者排便次数显著低于试验组2 和对照组、试验组2 低于对照组，患者存在腹痛和粘液便情况试验组1 低于试验组2 和对照组、试验组2低于对照组。说明营养灌肠联合生物反馈治疗效果优于生物反馈治疗组和常规治疗组，生物反馈治疗组优于常规治疗组。详见表3。

表3 三组资料造口回纳术后一周大便次数、腹痛、粘液便比较

2.3 三组资料治疗前后生物反馈评估值显示

在治疗前三组资料无统计学差异，治疗前后试验组1 和试验组2 生物反馈评估值有统计学意义，对照组治疗前后各评估值无统计学意义，三组资料在静息阶段和快肌评估阶段无统计学差异，在10 秒慢肌阶段显示有统计学意义。因此，结果表明生物反馈训练对患者盆底肌力有效果。

表4 三组资料治疗前后生物反馈评估值比较

3 讨 论

DC 的发病机制，国外研究与下面两点有关：远端肠管肠道菌群紊乱［1，11，12］；远端肠管肠内营养缺乏［13-16］。Baek 等［12］发现造瘘患者与未造瘘患者肠道中双歧杆菌存在显著差异，且与远端肠管发生DC 的 严重程度呈负相关。Harig 等［13］和Komorowski 等［15］使用短链脂肪酸溶液注入远端肠管结肠段，试验组炎症消退，对照组无效，长期灌注可维持疗效，停用将迅速复发。国内在这方面的研究属于起步阶段，只有对于“小儿旷置性肠管灌肠”的相关报道［17-21］。本次研究的创新之处在于使用瑞能和培菲康胶囊内的粉末对患者进行营养灌肠，试验组1 中肠镜下结果红斑肿胀、溃疡、息肉改变明显低于试验组2 和对照组，证实了营养灌肠对于改道性肠炎是有效果的。

生物反馈在1974年由Bleijenberg 首先用于临床［22］，其原理为通过反复的训练，患者学会有意识的控制自身的心理生理活动，纠正体内不良的心理生理反应，达到治疗目的。国外研究生物反馈能加强肛门外括约肌功能、提高直肠敏感性和协调盆底肌肉对直肠癌术后大便失禁有效果［23-25］。患者参与超过2 至3 个月，大便失禁的治疗方案是最有效的［26］。笔者曾经做过研究发现生物反馈训练对于直肠癌术后排便异常症状有效果［27］。以往的病例中生物反馈训练是在患者造口回纳术后开始，在本研究中我们把生物反馈训练提前到患者行造口术后2 周即开始进行。试验结果表明，这种模式的生物反馈训练能够有效解决造口回纳术后大便次数增多、腹痛、排粘液便等症状。

在本研究中试验组1 患者都需要出院后进行自我营养灌肠，对此课题组创新了一种造口远端灌肠方法，取得了满意效果。造口远端灌肠的难点在于造口处无括约肌，灌肠液不能有效的进入远端肠管，常常会返流，不能很好地将营养液灌入远端肠管。新型灌肠方法如下，使用导尿管，前端球囊注水8 mL，将前端2 cm 左右置入造口远端肠管，用手指轻压球囊如下图1，使用一次性60 mL 灌注器灌注。营养液灌完后继续压迫球囊15 min，防止营养液回流。有临床人员质疑灌肠导管只进入2 cm 太短，灌肠液灌不进去会漏出来，但是在临床实际操作中灌肠液不会漏出来，因为用手轻压打起的气囊和肠粘膜接触能够起到很好的密封作用，完全不会渗漏。这种灌肠方法简便易学，病人可以很好地进行自我灌肠，符合十大护理安全目标，不会损伤肠粘膜。

图1 球囊外置造口远端灌肠

综上所述，营养灌肠联合生物反馈治疗的方法，能够减少改道性肠炎的发生率、减少造口回纳术后大便次数增多、腹痛、排粘液便等症状。是目前解决DC 及造口回纳术后并发症的理想方法。本课题研究的不足之处在于营养灌肠联合生物反馈治疗DC 的例数较少、随访时间较短，还需要大量样本，延长随访时间，课题组成员将继续进行随访记录。