耳道成形术在鼓膜前部穿孔及大穿孔中耳炎患者手术中的应用

余得志，刘业海，邱建新，张文继，童步升，赵　益

(安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科,安徽 合肥　230022)



耳道成形术在鼓膜前部穿孔及大穿孔中耳炎患者手术中的应用

余得志，刘业海，邱建新，张文继，童步升，赵益

(安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科,安徽 合肥230022)

摘要：目的探讨耳道成形术在鼓膜前部穿孔及大穿孔修补术中的应用价值。方法回顾性分析30例听骨链完整、前部鼓膜穿孔及大穿孔的中耳炎患者临床资料，耳后径路行耳道成形术，电钻磨除耳道壁悬垂的骨质，以便显微镜能彻底显露鼓膜穿孔的边缘。结果术后6个月、1、2、3年穿孔愈合的累积百分比分别为93.3%，92.9%、91.7%、90.4%。鼓膜成形术的听力结果：85%病例在术后6个月末，86%病例术后1年，84%术后2年，89%病例术后3年，气骨导差0～30 dB内(对应的术前值为63%)。行耳道成形术的所有患者均达到稳定的、外观容易被接受的效果，没有狭窄病例。结论耳道成形术能显著提高鼓膜前部穿孔及大穿孔患者鼓膜修补术的成功率。

关键词:中耳；手术；耳道成形；鼓膜

耳道成形术通过磨除部分骨性外耳道，目的是在显微镜下某一位置能彻底显露鼓膜，在鼓膜前部穿孔的鼓膜修补手术中有十分广泛的应用。本文回顾性分析安徽医科大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科2011年6月至2014年6月共30例听骨链完整的慢性中耳炎行鼓膜成形术患者的病例资料，报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

1.1.1一般资料30例患者中男19例，女11例；年龄18～61岁，中位年龄35岁；病程3个月～21年。病变位于右侧18例，左侧12例。4例有耳外伤病史，其余26例至少有一次的患侧耳流脓病史。所有患者术前均干耳超过一个月。5例系二次手术。

1.1.2电子耳镜检查穿孔位于锤骨柄之前的前方穿孔16例，前方穿孔延伸到锤骨柄之后的次全穿孔10例，没有鼓环残余的全鼓膜穿孔4例。

1.1.3听力学检查0.5、1.0、2.0、4.0 KHz频率计算气骨导差，术前>30 dB患者11例；0～30 dB患者19例：0～10 dB患者3例，0～20 dB患者11例。

1.1.4影像学检查所有患者均行中耳薄层CT检查，鼓室及乳突均未见明显病灶影。20例CT扫描观察颞骨气化程度良好。

1.1.5咽鼓管功能21例患者Valsalva或者Toynbee试验阳性。

1.2治疗方案

1.2.1手术路径所有患者均采用全身麻醉，耳后径路下手术，耳后切口位于乳突尖后方沿着发际线，掀起皮肤后，形成耳后骨膜瓣，用乳突剥离子从骨面掀起骨膜瓣，作耳道切口，保持比骨性外耳道深2 mm，切开外耳道。

1.2.2耳道皮瓣基底在下方，蒂部包含覆盖在颞骨鼓部外侧面的皮肤。显微剥离子自骨面掀起耳道皮肤，与鼓环外侧保持相距2 mm距离，彻底暴露鼓鳞裂和鼓乳裂间的颞骨外侧缘、颞骨鼓部外侧面及耳道悬骨。

1.2.3耳道成形术用金刚石钻头扩大骨性外耳道的外侧部分，去掉所有的悬骨，特别是前下方。小心操作避免破入前方的颞下颌关节。打磨时冲洗，最后的骨质层所呈现的泛蓝粉红色显示颞下颌关节的位置。耳道成形术毕，可以在显微镜下某一位置彻底显露整个鼓环。耳道成形术之后，外耳道形状类似于一个倒置去顶的圆锥体，其外侧直径大概两倍于鼓膜。

2结果

行耳道成形术的所有患者均达到稳定的、外观容易被接受的效果，没有狭窄病例。2个手术病例因为外耳道炎，发生了超过2个月的迟发性上皮化。另外2个同样诊断的患者，耳道成形术后6个月需要清创并移植Thiersch皮片以达到彻底的上皮化。其余病例没有延迟愈合的问题。

所有患者显示穿孔愈合的累积百分比为：术后6个月、1、2、3年分别为93.3%、92.9%、91.7%、90.4%。术后进行随访，6个月、1、2、3年随访例数分别为30、28、24、21例。6个月随访后：前部穿孔、次全穿孔及全鼓膜穿孔的愈合率分别为93.8%、90.0%、100.0%。鼓膜成形术的听力结果术后半年至3年间相当稳定：85%病例在术后6个月末，86%病例术后1年，84%术后2年，89%病例术后3年，气骨导差在0～30 dB内(对应的术前值为63%)，具体见表1～3。

表1　长期随访的穿孔愈合率比较/n/N(%)

表2　半年后穿孔愈合率与穿孔位置的关系/n/N(%)

表3　30例听骨链完整的慢性中耳炎行鼓膜成形术病例术前、术后听力比较/%

注：气骨导差计算0.5,1.0,2.0、4.0 kHz频率。

3讨论

鼓膜成形术通常有三种手术径路。耳道径路经由外耳道内的耳镜完成，主要用于修补较大的急性外伤性穿孔。如果外耳道足够宽大，可以完全暴露鼓膜后方的穿孔，则可经耳道径路进行手术；如果穿孔的边缘被悬垂的外耳道壁遮盖，就不能采用该径路。耳内径路采用耳屏与耳轮间的小切口完成，与经耳道径路相比，这样手术时可能更好地观察到前部，但是许多前方的穿孔仍被骨性外耳道前下方的悬骨所遮挡，耳内径路适用于鼓膜后方的穿孔手术。耳后径路将耳廓和附着的耳廓后组织向前牵开，去除耳道壁的悬骨(耳道成形术)可能完全暴露鼓膜的前边缘，耳后径路适用于那些经完好的外耳道无法看清鼓膜全部边缘的鼓膜前方穿孔[1]。本组16例前部穿孔、10例次全穿孔及4例全鼓膜穿孔患者均采用耳后径路手术。

鼓膜移植可采用以下两种技术：(1)前方鼓膜和骨内植以及后方骨外植联合应用。内植指得是移植物位置在鼓膜和周围骨之下，通常前部筋膜内植位于鼓膜(包括前鼓环)前部残边之下，并且与前鼓室外侧骨壁相接触。外植意味着移植物被置于骨性鼓沟之上，或者如果骨性鼓沟缺如则置于新磨出的骨沿之上。此种技术移植物放置于锤骨柄之下[2]。(2)全部采用骨外植，如果没有残余鼓膜，可以采用该项技术。磨出新的骨沟以支撑位于鼓室外侧开口的筋膜。移植物位于骨沟之上、锤骨柄之下。移植物的边缘用耳道皮肤沿耳道壁环盖[3]。

采用耳道成形术扩大骨性外耳道，使整个鼓膜能在显微镜下某一位置完全暴露，其优点在于：(1)这有助于放置颞肌筋膜移植物，有助于愈合以及可能的二次手术；(2)充分的耳道成形术对于合适的听骨链成形术所需暴露较重要；(3)勿留下耳道壁悬骨，术后护理将会比较容易，耳道自洁也不会有问题；(4)费时行充分的耳道成形术因为改善了显露，在作鼓膜移植时行得到了时间补偿[4]。本组采用耳道成形术，有利于手术中的暴露及术后清理及随访，半年至3年时间穿孔愈合率稳定(90.4%～93.3%)。本组前部及次全穿孔患者穿孔愈合率与Zhao等[5]统计耳膜后部穿孔患者相当，充分证明耳道成形术有益于提高手术成功率。

掀起耳道皮瓣，要求仔细操作以保持其完整性。应用浸有肾上腺素的纱条从骨面分离皮瓣，锐性分离鼓鳞裂，暴露鼓环时保护耳道皮瓣的前下蒂部，对于确保足够的血供非常关健。耳道成形术中切勿掀起右耳2点到4点间的鼓环(左耳8点到10点之间的鼓环)，因为完好的前部鼓耳道角对于保持最佳的远期听力非常重要。损及前方“神圣”的鼓环附着会导致鼓耳道角变钝并使鼓膜外移，这样会减损鼓膜震动的特性[6]。

对于前上、前下以及次全的鼓膜穿孔，掀起、分离鼓耳道皮瓣，清理锤骨的尖端，用金刚石钻头沿外耳道下后缘磨出新鼓沟，需要知晓鼓沟原有平面以避免鼓膜异位或者外移，这些只有在良好耳道成形术的基础上方能完成。当鼓膜穿孔没有鼓环残余，可使用外植移植物，用小号金刚石钻头磨出新的环形鼓沟，颞肌筋膜放置在环形的骨性鼓沟上，新鲜的颞肌筋膜作为外植的移植物用来覆盖鼓室腔，锤骨柄尖部穿过筋膜分裂切口骑跨在筋膜上[7]。

外耳道外生骨疣易致耵聍及角蛋白在外耳道留，引起反复发作的外耳道炎。去除外耳道骨疣需完全清除鼓环外侧的悬骨，骨性外耳道的形状应如一倒置的去顶圆锥体。为促进扩大的外耳道的再上皮化，耳道的皮瓣须保持完整，为了保持耳道上皮的完整，需先去除后壁悬骨，然后再处理前壁[8]。

外耳道炎性闭塞继发于慢性外耳道炎药物治疗无效。术中掀起基底在前、外侧的皮瓣，包含覆盖在瘢痕组织上的皮肤，去除闭塞性瘢痕，保持鼓膜纤维层的完好。辨认正确的劈开层面，才能保护鼓膜紧张部，并预防撕裂鼓膜松弛部。耳道悬骨用金刚石钻磨除，直到能在显微镜下的某个位置彻底显露整个鼓环，耳道成形术完成。原来的耳道皮肤只能覆盖有限的耳道前区，从患者的同侧上臂内面获取裂层皮片移植物，覆盖在鼓膜纤维层和祼露的骨性耳道壁上[9]。本组2例耳道成形术后反复外耳道炎超过6个月，需要清创并移植Thiersch皮片以达到彻底的上皮化。

慢性中耳炎外耳道狭窄、慢性外耳道炎、原发性或者继发于既往手术引起的外耳道狭窄伴耵聍积聚、外耳道炎性闭塞、外生性骨疣所有这些疾病在行耳道成形术时应联合行耳道口成形术[10]。即便是在完壁术式，为使外耳道通气和自洁也需要足够宽大的耳道；骨性耳道的开大决定了需要足够大的软骨部开口，如果开口不够大，鼓室成形术中需要行耳道口成形术[11]。

参考文献：

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[11] 孙建军,刘鋋,汪吉宝 主译.耳外科学[M].3版.北京:北京大学医学出版社,2013:21-166.

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.041

(收稿日期:2015-05-20,修回日期:2015-08-05)