全身麻醉复合腰方肌阻滞对妇科肿瘤患者围手术期镇痛效果和T淋巴细胞的影响*

高美玲，蔡强，蒙臣，李清，许先成

[1.十堰市太和医院(湖北医药学院附属医院)麻醉科，十堰 442000；2.广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科，南宁 530000]

妇科肿瘤根治手术一般有范围广，创伤大，疼痛剧烈，手术后胃肠道功能恢复慢，手术后免疫功能低下，住院时间长等特点。单纯全身麻醉现在仍作为此类手术的首选麻醉方式，但大剂量的静脉麻醉药物特别是阿片类药物的使用有可能对胃肠道功能及免疫功能恢复不利[1]。

腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)已应用于下腹部手术，其中后入路较其他入路具有操作简单、并发症少等特点，具有较高的临床应用价值[2]。为了减少患者围手术期阿片类药物的使用，提高患者手术后舒适度，维护患者手术后免疫功能，缩短住院时间，2017年3月—2018年3月，笔者观察全身麻醉复合QLB的方式对妇科肿瘤患者围手术期镇痛效果和免疫功能的影响，以期为妇科肿瘤手术麻醉提供临床依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择十堰市太和医院拟行择期宫颈癌和卵巢癌根治术的患者80例，年龄35～66岁，体质量42～75 kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分为Ⅰ或Ⅱ级，免疫指标正常，排除对局部麻醉药、阿片类药物过敏，穿刺部位感染，既往有阿片类药物或其他镇痛药物、免疫抑制药、抗精神病类药物使用史，酗酒或滥用其他药物，语言沟通障碍者，穿刺部位有感染、肿瘤、神经支配皮区感觉异常或交流困难者及体质量指数≥30 kg·(m2)-1的患者。 采用随机数字表法分为两组，全身麻醉复合QLB组(A组，n=40)和单纯全身麻醉组(B组，n=40)。两组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究通过十堰市太和医院伦理委员会审批同意，所有患者均签署知情同意书。

表1 两组患者的一般情况

组别年龄/岁身高/cm体质量/kgASA分级ⅠⅡA组46.9±9.9159.3±10.161.1±11.21624B组45.1±12.7160.2±11.359.2±10.91327

1.2麻醉方法 患者术前常规禁食8 h，禁饮4 h[3]，均未术前用药。入麻醉间后开放非优势侧上肢静脉通道，给予乳酸林格溶液，低流量经鼻吸氧。监测血压、心率(HR)、动脉血氧饱和度(SPO2)、心电图(ECG)，行动脉有创监测和深静脉测压。清洁额部皮肤脱脂后，监测脑电双频指数(bispectral index，BIS)值。 A组患者使用 M-Turbo便携式超声行双侧后路QLB。患者取侧卧位将凸阵低频探头(3～6 MHz)放置于髂嵴和肋缘之间横向扫描，清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌后将探头向后方滑动，于腹外斜肌下方、腹内斜肌边缘的椭圆形肌肉为腰方肌，采用短轴平面内技术，由后向前进针，穿刺针抵达腰方肌后点时注射0.9%氯化钠溶液，确认针尖位置后给予0.375%罗哌卡因20 mL，可见药物在腰方肌后的胸腰筋膜间隙扩散表示注射成功。再侧身做另一侧的后路腰方肌阻滞，方法剂量同前。B组患者采用A组相同操作，确认针尖位置后给予0.9%氯化钠注射液20 mL，所有操作均由同一位高年资麻醉医师完成，注射药物的配置由同一名低年资医师完成，不得告知操作者。手术后由不明分组的两名住院医生负责随访并收集资料，操作完成后两组患者均采用快速诱导法麻醉：静脉注射盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、丙 泊 酚 2.5 mg·kg-1、罗 库 溴 铵 0.6 mg·kg-1行麻醉诱导，BIS值40～60时经口置入ID=7.0～7.5的气管导管进行通气，潮气量(VT)8～12 mL·kg-1，通气频率12～20次·min-1，使用静吸复合麻醉维持：吸入七氟烷，维持呼气末气体浓度约为肺泡内最低有效浓度(minimum alveolar concentration，MAC)，持续输注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，维持BIS值在40～60；罗库溴铵0.3 mg·kg-1按需间断追加，手术中若BP、HR波动大于基础值20%，则间断给予舒芬太尼(枸橼酸舒芬太尼注射液，宜昌人福药业有限公司，批准文号：国药准字H20054171，1 mL：50 μg)5 μg静脉推注以维持血流动力学平稳；所有患者术毕达到拔管条件时拔除气管导管，观察生命体征平稳，入麻醉后监测治疗室观察1 h，无不适后送返病房。手术后如疼痛程度评估[视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)>4]给予注射用帕瑞昔布钠(辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20080045，规格：每瓶40 mg)20 mg静脉滴注，观察30 min后如果疼痛不能缓解，再次给予帕瑞昔布钠40 mg静脉滴注。

2 结果

2.12组患者手术时间、用药情况及镇痛效果比较 A、B组手术时间分别为(70±18)，(72±14) min，差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者手术中舒芬太尼的总用量明显少于B组(P<0.05)。A组补救用药帕瑞昔布钠的总用量少于B组，手术后首次补救用药的时间晚于B组，手术后镇痛总满意度高于B组(P<0.05)，见表2。A组在手术后t0、t1、t2、t3时间点静息 VAS评分明显低于B组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者手术中舒芬太尼和手术后帕瑞昔布钠总用量比较

组别舒芬太尼/μg帕瑞昔布钠/mg手术后首次镇痛补救时间/min手术后镇痛满意度/%B组55.0±4.8135.0±27.1360.0±51.440.0A组35.0±5.2①40.0±12.5①659.0±40.5①90.0②

①与B组比较，t=17.87，20.13，28.90，P<0.05；②与B组比较，χ2=21.98，P<0.05。

①Compared with group B，t=17.87，20.13，28.90，P<0.05； ②Compared with group B，χ2=21.98，P<0.05.

表3 两组患者各时点VAS评分比较

组别t0t1t2t3B组2.5±0.53.3±0.64.1±2.14.1±1.1A组1.4±0.4①1.4±0.3①3.2±0.4①3.5±1.3①

①与B组比较，t=10.86，10.86，2.66，2.23，P<0.05。

①Compared with group B，t=10.86，10.86，2.66，2.23，P<0.05.

2.22组患者手术后不良反应比较 A组手术后恶心呕吐、眩晕的发生率明显低于B组(P<0.05)，A组初次排气的时间明显早于B组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者手术后不良反应的比较

组别眩晕恶心呕吐例第一次排气时间/hB组121025.2±6.2A组2①3①10.3±2.1②

①与B组比较，χ2=8.65，4.50，P<0.05；②与B组比较，t=14.40，P<0.05。

①Compared with group B，χ2=8.65，4.50，P<0.05； ②Compared with group B，t=14.40，P<0.05.

表5 不同时间点两组患者T淋巴细胞水平比较

组别与时间CD+3CD+4CD+8%CD+4/CD+8B组 t044.75±5.5141.73±4.1535.24±3.561.18±0.23 t145.68±5.8238.53±4.4133.82±4.721.13±0.10 t244.54±5.3341.35±3.8938.54±4.721.07±0.09 t346.83±4.9540.03±3.7235.55±3.771.12±0.11A组 t048.85±6.1045.21±6.2135.58±5.421.27±0.16 t152.21±7.03①42.32±5.73①34.09±3.831.24±0.16① t251.53±6.97①45.51±5.38①37.32±4.531.21±0.14① t354.36±7.26①45.80±6.81①36.75±5.811.24±0.15①

①与B组比较，t=4.53，5.04，5.42，3.32，3.96，4.70，3.69，5.32，4.08，P<0.05。

①Compared with group B，t=4.53，5.04，5.42，3.32，3.96，4.70，3.69，5.32，4.08，P<0.05.

3 讨论

妇科根治手术损伤大，严重抑制免疫功能，麻醉消除后疼痛难忍，影响患者手术后恢复，如何解决这一系列问题仍然是临床难题。同时围手术期常规全身麻醉使用足量的静脉药物，特别是阿片类药物镇痛，但阿类药物常伴有呼吸抑制、苏醒延迟、恶心、呕吐、便秘、尿潴留、免疫抑制等不良反应[4]，不利于患者恢复。 随着可视化技术的发展，躯干神经阻滞作为多模式镇痛的主要组成部分，常常复合全身麻醉运用于围手术期麻醉，发挥着越来越重要的作用[5-7]，可能弥补传统麻醉方式的不足。

QLB作为躯体神经阻滞的一种方式，由于部位深，利用穿刺时针尖落空感来判断穿刺位置风险较高，引起了临床重视。近年来，在前路腰方肌阻滞(QL1)后又 提 出 了 QL2阻 滞[8]，即经后路腰方肌阻滞，将局麻药注射至腰方肌后侧，由于在椎旁扩散较好，故效果确切，且距离腹腔脏器较远，安全性较高，但国内临床报道较少，已有研究发现应用于直肠癌手术、阑尾炎手术等手术复合麻醉或手术后镇痛中获得良好的镇痛效果，提高了临床麻醉的质量[5-7]。因此本研究通过观察全身麻醉复合后路腰方肌阻滞的麻醉方式对妇科肿瘤根治术围手术期镇痛效果和免疫功能的影响，进一步探讨全身麻醉复合腰方肌后入路阻滞的临床效果特别是对免疫功能的作用。

本研究显示，全身麻醉复合QLB患者手术中使用舒芬太尼的总量明显缩短，在手术后1，6，24，48 h的静态VAS评分明显降低(P<0.05)。手术后帕瑞昔布钠使用量明显减少，手术后首次镇痛补救时间明显延长(P<0.05)，这表明全身麻醉复合QLB对于妇科肿瘤根治术具有较好的手术中麻醉镇痛效果和手术后延长镇痛时长的特点，这可能与QLB阻滞性质有关，与相关研究相符[9]。

同时，全身麻醉复合QLB患者眩晕及恶心呕吐的发生例数明显减少，说明QLB阻滞的胃肠道不良反应率低，另一方面与减少阿片类的使用、规避阿片类胃肠道反应有关，这与相关研究相符[6]。

综上所述，全身麻醉复合后入路QLB阻滞的麻醉方式对妇科肿瘤根治术患者具有良好的手术中和手术后镇痛效果，同时对免疫功能影响较小，安全性高，住院时间缩短，可用于临床推广。