社区获得性细菌尿路感染病原学分析*

何小霞，王旭，陈中举

(华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科，武汉 430030)

尿路感染又称泌尿系统感染，是病原微生物引起肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。有研究显示，全世界每年发生尿路感染近1.5亿人次，40%～50%的女性一生中发生过尿路感染[1]。社区获得性尿路感染是社区感染中常见的疾病，仅次于呼吸道感染，居第2位。对社区获得性尿路感染的病原菌及耐药性进行分析，对尿路感染的诊断和治疗有着重要的意义。为此，笔者对所在医院近3年收治的社区获得性尿路感染患者尿培养病原菌的特点及耐药性进行分析，给临床对社区获得性尿路感染的治疗提供一定的病原学信息及依据。

1 材料与方法

1.1菌株来源 收集2015年7月—2018年6月社区获得性尿路感染患者564例，入选标准：①门诊或急诊患者；②根据临床症状诊断为尿路感染；③尿常规检查中红细胞、白细胞或亚硝酸盐阳性患者；④收集尿培养前两周内未使用过抗菌药物者。对符合入组条件患者进行尿培养，并对检查的病原菌进行药敏试验。药敏试验以大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853和金黄色葡萄球菌ATCC25923为质控菌株。

1.2药敏纸片及培养基 抗菌药物的药敏纸片和药敏培养基MH琼脂均为美国赛默飞世尔公司产品。

1.3标本留取 用无菌方法留取患者中段尿于无菌尿杯，立即采用德国拜耳CLINITEK ATLAS全自动尿液分析仪进行检测，符合条件者立即送至微生物组进行细菌培养。

1.4分离培养 使用定量接种环接种10 μL中段尿标本于乳糖胱氨酸无电解质琼脂平皿(CLED)，35 ℃孵育24～48 h，进行菌落观察并计数，对培养的菌落使用Bruker MALDI-TOF质谱仪进行鉴定。

1.5药敏试验 使用美国临床与实验室标准化研究所推荐的纸片扩散法测定菌株对各种抗菌药物的敏感性及超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的产生[2]。

1.6结果判断及数据分析 药敏结果以抗微生物药物敏感试验执行标准M100-S28的标准判断敏感(S)、中介(I)或耐药(R)，耐药率分析使用WHONET 5.6版软件进行统计，成人组(>14岁)与儿童组(≤14岁)[3-5]组间耐药率比较以及粪肠球菌与屎肠球菌耐药率比较使用SPSS卡方检验进行分析。

2 结果

2.1菌株分布 入组的564例中，女399例，男165例，分别占70.7%和29.3%；成人患者436例，儿童患者128例，分别占77.3% 和22.7%。培养结果显示，引起社区获得性尿路感染的病原菌分离最多的是大肠埃希菌，占62.8%(354/564)，远高于其他病原菌；肺炎克雷伯菌、粪肠球菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌和屎肠球菌分别占9.2%，7.8%，3.2%，3.0%和2.5%，其他病原菌的分离数量在10株以下，见表1。

2.2主要革兰阴性菌耐药率 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌的ESBLs发生率分别为58.2%，44.2%和12.5%。大肠埃希菌对阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁、阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、磷霉素、呋喃妥因和替加环素的耐药率低于10%，其中分离自成人组的大肠埃希菌对环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率分别为63.5%和61.7%，显著高于儿童组分离株的32.5%和32.5%(χ2=23.702，20.882，P<0.05)。肺炎克雷伯菌对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、磷霉素和替加环素的耐药率低于10%，其中分离自成人的菌株对庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率高于儿童分离株，但差异无统计学意义。奇异变形杆菌除对氨苄西林、环丙沙星和复方磺胺甲唑的耐药率高于20%以外，对其他抗菌药物耐药率均低于20%。铜绿假单胞菌除对氨曲南和左氧氟沙星的耐药率高于20%以外，对其他抗菌药物耐药率均低于20%，见表2。由于奇异变形杆菌和铜绿假单胞菌的分离株数较少，未进行年龄分组比较。

表1 尿路感染病原菌的构成

Tab.1Constitutionofpathogenicbacteriainurinarytractinfections

细菌数量/株构成比/%大肠埃希菌35462.8肺炎克雷伯菌529.2粪肠球菌447.8铜绿假单胞菌183.2奇异变形杆菌173.0屎肠球菌142.5阴沟肠杆菌71.2产气肠杆菌71.2无乳链球菌61.1弗劳地柠檬酸杆菌50.9产酸克雷伯菌50.9鲍曼不动杆菌50.9粘质沙雷菌30.5克氏柠檬酸杆菌30.5肠杆菌属30.5金黄色葡萄球菌30.5克柔念珠菌20.4普通变型杆菌20.4其他142.5总计564100.0

2.3主要革兰阳性菌耐药率 分离株数量最多的革兰阳性球菌为粪肠球菌和屎肠球菌，这两种肠球菌中未发现有对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁和替加环素耐药的菌株，粪肠球菌对青霉素G、氨苄西林、环丙沙星、左氧氟沙星和呋喃妥因的耐药率分别为11.4%，4.5%，29.5%，29.5%和0%，显著低于屎肠球菌对这几种抗菌药物的耐药率(P<0.05)，见表3。

3 讨论

尿路感染按其感染发作时尿路状态可分为单纯性尿路感染和复杂性尿路感染，尿路感染多发于女性，以急性单纯性膀胱炎为主，多数可经治疗痊愈；复杂性尿路感染常伴有易感因素、易复发。尿路感染主要依据患者的临床症状、尿常规及尿培养的检查结果进行诊断。本研究中，女性患者占70%以上，且以大肠埃希菌分离率最高，这与中国细菌耐药监测网CHINET的研究一致[6]。

大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌的ESBLs发生率在本次研究中分别为58.2%，44.2%和12.5%。陈中举等[7]曾对2004—2007年华中科技大学同济医学院附属同济医院门诊患者社区尿路感染进行回顾性调查研究显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs发生率分别为41.1%和35.0%，这表明近年本地区的社区型获得性尿路感染中肠杆菌科细菌的ESBLs发生率有上升的趋势。国外有学者曾对复发性门诊尿路感染患者进行调查，其中有91例尿培养为大肠埃希菌，这91株大肠埃希菌的ESBLs发生率高达74.7%[8]，远高于本研究。成人组分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对氟喹诺酮类的环丙沙星和左氧氟沙星以及氨基苷类的庆大霉素和妥布霉素的耐药率高于儿童组，这可能与儿童不宜使用喹诺酮类及氨基苷类药物有关。所分离的大肠埃希菌对碳青霉烯类药物、阿米卡星、磷霉素和呋喃妥因的耐药率都较低，可作为经验性用药的参考。但所分离的肺炎克雷伯菌对呋喃妥因的耐药率达到45.7%，且对碳青霉烯类药物的耐药率接近10%，值得关注。磷霉素作为一种历史较为悠久的抗菌药物，目前发现其对泌尿系统感染的治疗效果较好，曾有研究报道，在2010—2014美国一所大型医疗中心使用口服磷霉素治疗肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和万古霉素耐药肠球菌等多重耐药菌导致的尿路感染，该研究结果支持使用口服磷霉素作为治疗多重耐药尿路感染的选择[9]。在我国，磷霉素常与万古霉素联合治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或肠球菌属的感染[10]。但有研究显示，在非复杂性尿路感染的女性患者中，与每天单次口服磷霉素相比，每天口服呋喃妥因3次的治疗效果显著增加[11]。

表2 主要革兰阴性菌耐药率

“-”表示此药对该菌不作为临床治疗用药。

“-” indicates that this drug is not a clinical treatment for the bacteria.

表3 主要革兰阳性菌耐药率

Tab.3Drugresistancerateofmajorgrampositivebacteria

抗菌药物粪肠球菌(44株)耐药/株耐药率/%屎肠球菌(14株)耐药/株耐药率/%青霉素G511.414100.0①氨苄西林24.514100.0①高浓度庆大霉素2045.5857.1环丙沙星1329.514100.0①左氧氟沙星1329.514100.0①磷霉素36.8428.6红霉素3477.31285.7呋喃妥因00.0964.3①利奈唑胺00.000.0万古霉素00.000.0替考拉宁00.000.0替加环素00.000.0

①与粪肠球菌比较，χ2=33.963，43.783，21.189，21.189，28.757，P<0.05。

①Compared with enterococcus faecalis，χ2=33.963，43.783，21.189，21.189，28.757，P<0.05.

尿路感染中革兰阳性菌中主要以肠球菌为主，在本次研究中，未发现有对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺和替加环素耐药的菌株，但屎肠球菌对多数抗菌药物的耐药性高于粪肠球菌，故临床医生在抗菌药物经验性选择的时候需考虑菌种不同带来的耐药性差异对治疗的影响，也要密切关注分离菌的变迁及耐药性情况，合理使用抗菌药物。