腰方肌的应用解剖学研究

朱光琼 刘 建 李寿田

（遵义医学院 人体解剖学教研室，遵义563099）

随着显微外科技术的发展，肌瓣等移植中关于血管神经吻合已成为功能修复和重建的理想手术方法［1］。因此，能清楚了解移植肌肉的肌内血管神经分布显得尤为重要。本文从大体解剖及肌内神经分布角度两方面对腰大肌做进一步研究：一对外科手术入路保护供、受体肌神经和肌移植后患者康复有重大意义；二可指导小儿脑瘫等引起的肌痉挛用肉毒素治疗提供注射部位。

1 材料与方法

1．1 大体解剖法

成人尸体5具（25～50岁），经10%甲醛固定二年以上，用大体解剖法解剖腰方肌，观察肌位置、形态、起止点及肌束走行。

1．2 Sihler′s肌内神经染色法［2］

成人尸体5具（25～50岁），经10%甲醛固定二年以上，取双侧腰方肌（共10块），剔除该肌表面的筋膜及脂肪，按下列步骤对腰方肌进行肌内神经染色：除色素、脱钙、染色、脱色、中和、透明。整个过程大约历时7个月，最后在X线阅片灯上观察，记录肌内神经分支分布情况和摄片。

2 结果

2．1 大体解剖

腰方肌位于腹后壁脊柱两侧，是不规则的扁肌，内侧前方是腰大肌，后方是竖脊肌；该肌起于髂嵴内侧半，外侧部肌纤维向上附着于12肋下缘的内侧半，内侧部的肌纤维向内上分别通过4个小肌腱连于1～4腰椎的横突尖。可见肋下神经从内侧上端入肌，1～3腰神经前支发出分支从腰方肌内侧入肌支配该肌。该肌血液供应由腰动脉、髂腰动脉和肋下动脉提供，血供多与支配该肌的神经一起入肌。

2．2 Sihler′s染色

Sihler′s染色后，肌肉变软，进一步去除腰方肌表面筋膜，此时肌外形完整，肌呈半透明胶冻状，可以清楚看见肌束走行方向，肌内神经分支分布清晰可见，神经呈深蓝色（图1）。在腰方肌的上端肌内有肋下神经通过，1～3腰神经前支的分支分别从腰方肌的内侧入肌，第1腰神经前支从该肌的上段内侧缘约平对第1腰椎间盘入肌，第2腰神经前支从该肌的中上段内侧缘约平对第2腰椎间盘入肌，第3腰神经前支从该肌的下段内侧缘约平对第4腰椎体上缘入肌，1～3腰神经前支的分支入肌后都向外下走行，第1腰神经前支分支入肌后发出1～2条二级神经分支分布于肌中上部，第2、3腰神经前支分支入肌后发出3～4条二级神经分支分别分布于肌中、下部，二级神经分支继续发出数条次级分支，呈树枝样分布，分支间未见明显吻合。

图1 腰方肌（右侧）Sihler′s肌内神经染色实物图Fig．1 Drawing of the Sihler′s straining of intramuscular nerves of human right quadratus lumborum

3 讨论

腰方肌外侧部肌纤维向上附着于12肋下缘的内侧半，内侧部的肌纤维向内上分别通过4个小肌腱连于1～4腰椎的横突尖，这与Park RJ等研究结果一致［3］。根据腰方肌肌纤维走行特点，可以推测附着于12肋的肌纤维主要起到固定第12肋，协助稳定膈肌下部，起到帮助吸气的作用，同时为控制膈肌放松提供了固定基础。而通过4个小肌腱连于1～4腰椎的横突尖的肌纤维主要作用为：腰方肌一侧收缩使脊柱向同侧屈、两侧同时收缩、可伸腰部脊柱。

临床上腰肌劳损的患者并不罕见，原因可能与不良习惯性姿势等引起，由于长时间处于某一固定体位，使肌肉内的压力增加，血供受阻而引起炎症、粘连，并刺激相应的神经而引起慢性腰痛甚至挛缩。对于症状较轻的治疗以按摩、针灸活血化瘀药物等中医理疗为主［4］，但对于症状严重产生痉挛的患者，临床上开展外科松解手术缓解肌痉挛［5］，但这种方案为有创治疗，副作用较大。目前研究报道神经密集区注射肉毒毒素-A可以治疗各种疾病引起的肌痉挛［6］。肉毒毒素是一种神经毒素，它主要抑制神经末梢乙酰胆碱的释放，因此，在本实验研究结果中即腰方肌肌内神经走行清楚的观察到该肌的神经支配密集区位于该肌的中下部。结合上述原理和研究结果腰方肌肌痉挛引起的腰痛建议在腰方肌的中、下部中央神经密集区注射肉毒毒素-A，具体治疗效果有待进一步验证。

除了腰方肌本身病变的治疗外，临床外科应用该肌治疗小儿麻痹导致的臀中肌瘫痪，因腰方肌与臀中肌在同一侧的同一轴线上，作用力方向相同，姚本礼［7］使用腰方肌替代臀中肌，先将腰方肌起点游离，再将臀中肌上端游离到中部，然后把腰方肌与臀中肌直接吻合，手术后腰方肌原有的功能没有削弱而增加了外展下肢的作用和稳定髋关节的作用，效果较好。根据Sihler′s染色结果，腰方肌起点处游离的范围只要不超过第4腰椎体上缘，就不会损伤第3腰神经前支分支，就不会造成该肌下半部瘫痪，从而影响临床手术效果。

［1］ 于大志，江华．Sihler′s肌内神经染色法的研究进展［J］．中国临床解剖学杂志，2008，26（1）：107-110．

［2］ Won SY，Kim DH．Clinical and anatomical approach using Sihler′s staining technique［J］．Anat Cell Biol，2011，44（1）：1-7．

［3］ Park RJ，Tsao H，et al．Differential activity of regions of the psoas major and quadratus lumborum during submaximal isometric trunk efforts［J］．J Orthop Res．2012，30（2）：311-318．

［4］ 王俊，黄强民，龙启顺．应用腰方肌筋膜触发点疼痛理论综合治疗腰腿痛［J］．中国临床康复，2004，8（35）：7904-7905．

［5］ 张雪非，刘宗良，任中杰．腰方肌腰髂肋肌痉挛型脑瘫的临床征候及手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2012，20（7）：668-671．

［6］ 王静，王力红．肉毒毒素A作用下肌细胞形态的变化规律研究［J］．实用医院临床杂志，2010，7（5）：14-16．

［7］ 姚本礼．腰方肌替代臀中肌的手术治疗探讨［J］．现代康复，1998，5：493．